Conocimientos del pasado y presente acerca del tratamiento del Trastorno Bipolar

Los intentos de tratamiento y manejo del trastorno bipolar (TB) son anteriores a las actuales definiciones de TB, y muchos tratamientos que todavía se utilizan tienen una base empírica y no de diseño específico. Esto representa una historia interesante y basada en la evidencia para los médicos y los investigadores. En una sesión de actualización formativa del congreso ECNP de 2016, los asistentes escucharon cómo el pasado continúa informando al futuro, y se presentaron nuevos datos y actividades de investigación que están comenzando a modificar conceptos y enfoques en el tratamiento del TB.

El objetivo principal del tratamiento del TB ha sido el control de la manía y de los síntomas graves, tales como la agitación, los síntomas psicóticos o la conducta desinhibida. El Dr. Eduard Vieta, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona, comentó que hoy en día existe un buen consenso sobre cómo tratar la manía y la agitación de manera eficaz, humana y agradable para el paciente, y añadió que el paradigma que persigue el tratamiento actual de la manía es más ambicioso que en el pasado.

Los objetivos actuales comprenden ayudar al paciente a lograr la remisión, un estado en el que el paciente presenta menos síntomas subclínicos o residuales, que podrían obstaculizar la recuperación funcional, y prevenir las recaídas maníacas.

De polo a polo

El Profesor Vieta también comentó que las tentativas de tratamiento de la manía deben procurar evitar la “transición de los pacientes al polo opuesto”, es decir, que experimenten los síntomas depresivos del TB. En particular, señaló que las guías de tratamiento del TB enfatizan que uno de los objetivos fundamentales es la reducción del riesgo de conducta suicida durante los periodos de depresión del TB. En cuanto a la visión que los médicos deberían tener al enfrentarse al tratamiento de la depresión del TB, el Profesor Vieta describió la posición del Grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) en relación al rol y el uso de tratamientos antidepresivos en el TB. La ISBD no recomienda usar un antidepresivo en monoterapia y sugiere evitar esta clase de fármacos en los pacientes cicladores rápidos.

Comentó que para tratar la depresión del TB actualmente se recomienda combinar antidepresivos y estabilizadores del humor o antipsicóticos, y señaló que en los criterios de enfermedad psiquiátrica vigentes, la definición de depresión del TB es la que sigue a la de trastorno depresivo mayor (TDM).

Polaridad predominante

Respecto a las recomendaciones a seguir en la práctica clínica, el Profesor Vieta considera que las guías de la Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP) recogen bien la base de evidencias, y que sus recomendaciones respaldan en uso de antidepresivos para el tratamiento de los pacientes. Añadió que  todas las decisiones terapéuticas deben estar basadas en la polaridad predominante del TB del paciente. Esto significa la prevención de la depresión en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con trastorno bipolar II y la prevención de la manía y la depresión en el de aquellos que presentan trastorno bipolar I. Según el Profesor Vieta, la polaridad predominante es un parámetro de pronóstico válido y también una orientación para la toma de decisiones terapéuticas. Añadió que cuando se debe tomar una decisión clínica también es importante tomar en consideración el estadio del TB.

Pero esto no significa que la elección del tratamiento farmacológico del TB sea fácil.  El  Profesor Vieta recordó a los asistentes que los tratamientos que se emplean como estabilizadores del humor pertenecen a una amplia variedad de clases farmacológicas con mecanismos de acción y perfiles de eficacia y de seguridad muy diversos. A continuación, mostró un gráfico con una escala lineal deslizante que indicaba la actividad predominante de diferentes estabilizadores del humor que se utilizan para el TB, evaluados mediante una ecuación que pondera la “polaridad” de los fármacos en función de sus respectivos efectos antimaníacos o antidepresivos, y que está basada en análisis del número de pacientes que es necesario tratar (NNT) y el cociente del NNT para la prevención de la depresión: NNT para la prevención de la manía. El gráfico mostraba que la mayoría de los fármacos que se emplean en pacientes con TB recaen en el lado de la escala que corresponde a la manía, el litio entre los dos extremos y muy pocos fármacos en el lado de la escala que corresponde a una actividad predominantemente antidepresiva.

El Profesor Vieta abordó también el rol y el estudio de las intervenciones psicoeducativas y psicosociales en el TB, que pueden ser eficaces en las etapas tempranas del TB y que las nuevas tecnologías remotas, tales como las aplicaciones para pacientes y los dispositivos de recogida de datos podrían reforzar.  

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