Psicosis - Perspectiva europea de la detección y la intervención precoz

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La situación actual en Europa de la detección y la intervención precoz en la psicosis, así como las actividades y objetivos futuros en esta área, se presentaron en el simposio del congreso de la EPA de 2017 que moderaron el Prof. Joachim Klosterkötter, Alemania, y la Prof. Silvana Galderisi, Italia.

Programas europeos de detección e intervención precoz

 

La Prof. Nadia Maric, de la University of Belgrade, Serbia, subrayó el crecimiento que se ha producido en los servicios de detección e intervención precoz en la psicosis. Estos  servicios están inspirados por el concepto de estadiaje de las psicosis, que se originó en Australia hace unos 25 años. Estos servicios abordan dos fases críticas: el primer episodio de la psicosis y los estados mentales que comportan riesgo de psicosis. En Europa, los primeros países que adoptaron este tipo de servicios fueron Alemania y el Reino Unido.

En un informe de The London School of Economics and Political Science publicado en 2016 se describían redes de servicios de intervención precoz consolidados en algunos países de la UE (Reino Unido, Alemania, Noruega, Dinamarca e Italia), pero no se identificaba casi ningún servicio en los nuevos Estados Miembros de la UE ni en los países de rentas bajas.

La Prof. Maric y colaboradores se propusieron analizar los programas de detección e intervención precoz europeos. Enviaron un cuestionario de 16 puntos a representantes de 40 sociedades/asociaciones psiquiátricas nacionales (NPA) pertenecientes a la Asociación Psiquiátrica Europea (EPA), que representaban a 37 países. La encuesta abordaba aspectos de directrices nacionales, educación y políticas, duración de la psicosis no tratada y situación y perfil del desarrollo de estos servicios.

Recibieron respuestas de 29 NPA (78 %), la mayoría de las cuales provenían de países desarrollados. También recibieron siete respuestas de economías en transición. El 55 % de los países incluidos había implementado servicios de detección/intervención precoz, con una duración media de 10 años. En general, la detección y la intervención precoces no se separaban.

La mayor parte de los países analizados (74 %) disponían de directrices nacionales para la esquizofrenia, pero, en general, no incluían capítulos específicos orientados hacia la detección/intervención precoz y los estados mentales de riesgo. Cuatro países comunicaron la existencia de planes nacionales para el desarrollode la detección/intervención precoz. La mayoría de países (64 %) no pudieron estimar la duración de la psicosis no tratada. En aquellos países que proporcionaron estimaciones, la duración estaba comprendida en un intervalo de 12 a 100 semanas. La mediana de duración de la psicosis no tratada en los países desarrollados y países económicamente en transición fue de 33 y 44 semanas, respectivamente.

 

Por lo menos tenemos un vaso

 

La Prof. Maric finalizó su intervención formulando la siguiente pregunta: ¿el vaso está medio lleno o medio vacío? El desarrollo de la detección/intervención precoz ha sido desigual en los diversos países europeos y muchas NPA no tienen planes de desarrollo. Esta es una oportunidad para abordar las lagunas identificadas y hacer sugerencias respecto a cómo podemos armonizar los servicios en toda la gama de evaluaciones e intervenciones. En resumen, ¡por lo menos tenemos un vaso!

¡Por lo menos tenemos un vaso!

 

La necesidad de una brújula clínica

 

El Prof. Andrea Raballo, de la University of Oslo, Noruega, presentó la perspectiva cristalizada por Schultze-Lutter, en 2015, 'La psiquiatría, al igual que la medicina, realiza importantes esfuerzos para predecir, y posteriormente prevenir, las enfermedades antes de su primera manifestación y el desarrollo de una discapacidad importante'. Comentó que la heterogeneidad de los estados mentales de riesgo es uno de los obstáculos que existen para la predicción efectiva de las psicosis. Es necesario disponer de instrumentos y de una terminología comunes para navegar a través de la 'zona de sombras del diagnóstico'.

Navegar a través de la 'zona de sombras del diagnóstico'

El Prof. Raballo se refirió a la ‘nube terminológica’, es decir, la confusión que existe en la terminología relativa a la detección precoz de las psicosis. En efecto, la variedad de términos empleados no representaría un problema si los conceptos y los criterios que describen fueran idénticos. Pero no lo son.

 

La trayectoria nunca es lineal

 

El Prof. Raballo recordó que la trayectoria de los estados de alto riesgo clínico de los pacientes no es simple y lineal, sino que incluye una compleja serie de oleadas, tal como muestran los gráficos. Además, la calidad de vida resulta afectada incluso antes de las visualizaciones. La interferencia del pensamiento, la presión del pensamiento, el bloqueo del pensamiento, la perturbación del habla receptiva y la inestabilidad de las ideas de referencia son habituales en los estados de riesgo.

Además, la calidad de vida resulta afectada incluso antes de las visualizaciones

El Prof. Raballo concluyó que el objetivo de predecir la psicosis a nivel individual no se ha alcanzado plenamente, por lo que son necesarios más estudios de investigación de la predicción de las psicosis.

 

Intervención en los estados de alto riesgo clínico

 

El Prof. Stephan Ruhrmann, de la University of Cologne, Alemania, reconoció que la prevención de la psicosis ha avanzado considerablemente en los últimos 20 años. Destacó las Orientaciones de la EPA en relación a la intervención precoz en los estados de alto riesgo clínico de psicosis, que se publicaron en 2015. Actualmente se trabaja para mejorar la predicción y para lograr intervenciones que se toleren bien y se ajusten a las necesidades.

El Prof. Ruhrmann destacó el ensayo ESPRIT, un estudio de prevención del primer episodio de psicosis orientado hacia la cognición social. Las intervenciones psicoterapéuticas incluidas en este estudio fueron la Intervención psicológica preventiva integrada (IPPI) y la gestión del estrés psicológico. Un aspecto clave de la IPPI es la cognición social, que engloba 10 de las 22 sesiones efectuadas durante un periodo de 25 semanas. La mejoría funcional es un objetivo fundamental de la prevención de la psicosis que se puede mejorar entrenando la cognición social.   

 

Intervención en la psicosis inicial

 

La Prof. Silvana Galderisi, de la University of Campania 'Luigi Vanvitelli', Italia, cerró el simposio hablando de la intervención en la psicosis inicial, que incluye dos nuevos elementos respecto a la atención estándar: la detección precoz y los tratamientos específicos de esta fase.

La expresión detección precoz se refiere a la identificación de aquellos sujetos que ya son psicóticos pero todavía no han recibido un tratamiento adecuado. Es fundamental reducir la duración de la psicosis no tratada, efectuar una prevención secundaria y promover la recuperación. Pero la pregunta más difícil no es ¿por qué? sino ‘¿cómo?’. La Prof. Galderisi propuso que esto se puede lograr a través de una estrecha conexión con los servicios de atención primaria existentes, la formación del personal público, escolar y de los profesionales sanitarios, y el establecimiento de equipos de detección precoz especializados.

La pregunta más difícil no es ¿por qué? sino ‘¿cómo?’

Los tratamientos específicos de esta fase incluyen intervenciones psicológicas, sociales o físicas integradas, desarrolladas específicamente para los pacientes que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad. Comprenden terapia cognitiva conductual (TCC), terapia comunitaria asertiva (TCA), asesoramiento familiar, formación en habilidades sociales, estrategias profesionales, medicación y tratamiento domiciliario. Su finalidad es reducir las recaídas, abordar los síntomas y promover la recuperación.

La Prof. Galderisi llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para identificar todos los ensayos controlados y aleatorizados europeos que habían sido diseñados con el objetivo de reducir la duración de la psicosis no tratada y/o implementar tratamientos específicos para los pacientes que sufren un primer episodio de psicosis.

Solamente uno de estos estudios incluía entrenamiento neurocognitivo.

En comparación con el tratamiento estándar, los estudios que evaluaron programas de detección precoz comunicaron resultados discrepantes en cuanto a su impacto sobre la duración de la psicosis no tratada. En general, con los tratamientos específicos para esta fase, el número de hospitalizaciones disminuyó en comparación con el tratamiento estándar, pero sus efectos sobre la sintomatología y el funcionamiento social fueron inciertos.

Es bien sabido que las disfunciones cognitivas tienen un efecto negativo sobre el funcionamiento en la vida real; no obstante, solamente uno de estos estudios incluyó entrenamiento neurocognitivo. La Prof. Galderisi propuso la inclusión de intervenciones psicosociales orientadas hacia necesidades no satisfechas de los pacientes con esquizofrenia, como la disfunción cognitiva o los síntomas negativos.

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