¿Psicosis en la demencia o demencia en la psicosis? Enfoque clínico de un enigma común

Durante el Congreso anual de la APA, Vimal Aga, de Portland, Oregón, EE. UU., afirmó que los problemas de psicosis, depresión y deterioro cognitivo, incluida la demencia, que se solapan e interactúan en los últimos años de la vida hacen de la psiquiatría geriátrica un área de trabajo exigente y gratificante. El rápido crecimiento de la población anciana también hace que esta sea un área con una necesidad imperiosa de conocimientos especializados

Un amplio estudio nacional llevado a cabo en EE. UU. en pacientes de Medicare acaba de demostrar que el 27,9 % de las personas de 66 años con diagnóstico de esquizofrenia también tienen un diagnóstico de demencia.1 Esto contrasta con el 1,3 % de demencia entre las personas de misma edad que no sufren una enfermedad mental grave. A los 80 años de edad, la prevalencia de la demencia es del 70,2 % en los pacientes con esquizofrenia y del 11,3 % en la población general.

La prevalencia de la demencia en los pacientes con esquizofrenia de 66 años de edad es la misma que la de las personas de 88 años que no padecen una enfermedad mental grave.

Los altos porcentajes de demencia entre los pacientes con esquizofrenia de edad avanzada afectará al tratamiento y el uso de los servicios1

 

Los trastornos cognitivos pueden imitar una psicosis

El Dr. Aga comentó que si bien algunos casos son de origen vascular o debidos a una enfermedad de Alzheimer, muchos pacientes con esquizofrenia de edad avanzada presentan una demencia indiferenciada.

Esta conexión también es clara en sentido contrario. Los trastornos neurocognitivos a menudo se asocian con psicosis, y los criterios diagnósticos de la International Psychogeriatric Association para dichos trastornos han sido actualizados recientemente.2 Un tercio o más de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentarán síntomas psicóticos en algún momento.3

El Dr. Aga señaló que los trastornos neurocognitivos pueden imitar un trastorno psiquiátrico primario incluso en la fase prodrómica, lo cual dificulta mucho el diagnóstico diferencial. 

Existe una interfaz compleja entre envejecimiento, psicosis y deterioro cognitivo

 

Nuevos conocimientos derivados de la experiencia

El Dr. Aga también hizo algunas observaciones clínicas relativas al diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de salud mental geriátricos:

  • La esquizofrenia de inicio tardío parece estar menos relacionada con los antecedentes familiares, lo que sugiere una menor carga genética
  • La depresión agitada con características psicóticas puede ser difícil de diferenciar de la esquizofrenia de inicio tardío. Ambas pueden cursar con deterioro cognitivo, rasgos psicóticos y depresión. Es útil distinguir si primero fue la depresión o la psicosis. La presencia de síntomas de primer orden, tales como los delirios de control, sugiere esquizofrenia.
  • Los biomarcadores pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial entre depresión, psicosis y demencia. Si bien la obtención de marcadores en LCR es un método invasivo y los marcadores séricos todavía no pueden emplearse de forma rutinaria, la resonancia magnética es accesible y aporta información. La RM debe incluir secuencias específicas y un análisis volumétrico.
  • Para tratar la depresión con psicosis, es adecuado comenzar con un antidepresivo, sin descartar la TEC, incluso en presencia de síntomas cognitivos, si el riesgo de suicidio es alto. puede ser útil combinar antidepresivos y antipsicóticos, utilizando estos últimos con precaución en pacientes frágiles, comenzando con dosis bajas y aumentándolas de forma gradual. La atrofia cerebral puede restar eficacia a la estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la depresión senil.
  • Respecto a la agitación de la demencia de la EA, lo primero que debemos preguntarnos es si es de origen psicótico. Si lo es, la primera opción será un antipsicótico, y en caso de que no lo sea, la agitación podría responder bien a un ISRS.4,5
  • La demencia con cuerpos de Lewy responde bien a los potenciadores cognitivos.

 

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias

1. Stroup TS et al. Age-Specific Prevalence and Incidence of Dementia Diagnoses Among Older US Adults With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2021 Mar 10;e210042. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0042

2. Cummings J et al. Criteria for Psychosis in Major and Mild Neurocognitive Disorders: International Psychogeriatric Association (IPA) Consensus Clinical and Research Definition. Am J Geriatr Psychiatry 2020;28: 1256-1269

3. Sweet RA et al. Psychotic symptoms in Alzheimer disease: evidence for a distinct phenotype. Molecular Psychiatry 2003; 8: 383–92

4. Aga VM. When and How to Treat Agitation in Alzheimer's Disease Dementia With Citalopram and Escitalopram. Am J Geriatr Psychiatry 2019;27:1099-107

5. Ehrhardt S et al. Escitalopram for agitation in Alzheimer's disease (S-CitAD): Methods and design of an investigator-initiated, randomized, controlled, multicenter clinical trial. Alzheimers Dement 2019;15:1427-36

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