Dados los indicios obtenidos en los estudios de imagen y cognitivos de que el trastorno bipolar tiene un carácter neuroprogresivo, la intervención precoz debería tener un efecto favorable en la trayectoria de la enfermedad. Cuanto antes se aplique la intervención, mejor. ¿Hasta qué punto respaldan esta idea los estudios clínicos?
Durante el Congreso virtual del CINP de 2021, el Profesor Lakshmi Yatham, de la University de British Columbia, Vancouver, Canadá, afirmó que el volumen de materia gris de los pacientes que acaban de recuperarse de un primer episodio de manía no difiere del de los controles sanos.1 En esta fase temprana de la enfermedad, el cerebro del paciente está relativamente intacto.
En una revisión sistemática de estudios de morfometría basada en vóxeles en pacientes con un primer episodio de manía, la única área en la que se constataron anomalías sistemáticas fue la corteza cingulada anterior, que es más pequeña,2 sin observarse agrandamiento de los ventrículos laterales, por ejemplo.
Los estudios de imagen cerebrales sugieren una oportunidad de prevención o retraso de la neuroprogresión con la intervención precoz
En contraposición, los pacientes con trastorno bipolar (TB) de larga evolución muestran reducciones del volumen de la amígdala, el hipocampo y el tálamo y agrandamiento de los ventrículos.3
La neurocognición empeora con cada episodio
El hecho de que la neurocognición empeore con cada episodio de manía también prueba que se trata de una enfermedad progresiva,4 y es importante señalar que el intervalo entre episodios se acorta al aumentar el número de recurrencias de TB.5
Todas estas pruebas sugieren que la instauración del tratamiento en una fase más temprana de la evolución del TB debería ser más efectiva. De hecho, una revisión integral de la literatura ha aportado evidencias de que un tratamiento más precoz, tanto farmacológico como psicológico, mejora la respuesta y la tasa de recaídas, el tiempo hasta la recurrencia, los síntomas, la remisión, el funcionamiento psicosocial y las posibilidades de empleo.6
Las estructuras cerebrales y las funciones cognitivas se pueden preservar, especialmente si se previenen las recurrencias
La iniciativa STOP-EM parece prometedora
La iniciativa Programa de optimización del tratamiento sistemático de la manía inicial (STOP-EM) del grupo de Vancouver, inicialmente incluyó a 53 pacientes con un primer episodio de manía (edad media: 19 años).7
El Profesor Yatham explicó que los pacientes con TB presentaban un claro déficit del rendimiento cognitivo en la visita basal, en comparación con los controles sanos.8 Sin embargo, esta brecha desapareció después de recibir psicoeducación y un tratamiento farmacológico óptimos durante un año.
Esta mejoría fue marcada en los pacientes que se mantuvieron bien durante este periodo, pero fue menos clara en aquellos que sufrieron una recaída.
El seguimiento a más largo plazo de esta cohorte durante tres años sugiere que aunque el déficit respecto los controles sanos no pueda suprimirse, al menos se puede prevenir que empeore.9
Necesitamos urgentemente más estudios de intervención en grupos de alto riesgo y prodrómicos
Primer episodio: ¿pródromo o riesgo elevado?
Dado el carácter hereditario y la relevancia de los antecedentes familiares en el TB, así como la probable presencia de síntomas no específicos pero sugerentes, ¿ podría ofrecerse una intervención a las personas en alto riesgo o en fase subsindrómica antes de que aparezca el primer episodio de manía?
La tasa de conversión a TB de las personas de los grupos de alto riesgo y prodrómico es alta, de aproximadamente el 20 % en un año y el 50 % en cinco años, 10,11 – lo cual sugiere que existe una clara oportunidad de intervención con el objetivo de retrasar la incidencia del trastorno.
En un metanálisis reciente se combinaron los datos de 16 estudios de intervención precoz en grupos de alto riesgo: cinco grupos con intervención farmacológica, diez con psicoterapia y uno con un enfoque combinado.12
El Profesor Yatham explicó que, si bien este metanálisis mostró evidencias de beneficios en los síntomas y el funcionamiento, solo un ensayo incluyó el resultado de conversión a TB, pero los resultados de dicho ensayo fueron prometedores. En el análisis por intención de tratar, la tasa de conversión a TB fue del 45 % en los controles en la lista de espera y de tan solo en el 12 % en los sujetos a los que se ofreció psicoeducación familiar y terapia.13
Este simposio fue financiado por Sumitomo Dainippon Pharma/ Sunovion
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