Enfoque a corto o a largo plazo: que comience el debate

El Profesor Peter Haddad, Reino Unido, abrió el debate apoyando la resolución de que prioridad terapéutica del médico debe ser el tratamiento a corto plazo. Sugirió que cuando un paciente acude por primera vez a la consulta, normalmente se encuentra inmerso en la psicosis, experimenta alucinaciones y delirios, y probablemente está muy angustiado. Además, si han presentado síntomas durante cierto tiempo, es probable que presente una conducta errática, agresiva o incluso violenta, lo que representa un riesgo para el propio paciente y posiblemente para los demás. Así, la prioridad inmediata es reducir el riesgo de daños y calmar y tranquilizar al paciente. Con demasiada frecuencia, esto requiere el uso de fármacos, debido a que, en esta fase, la intervención psicosocial raras veces es eficaz por si sola.

Los fármacos antipsicóticos tratan de forma eficaz y alivian los síntomas psicóticos, y sus efectos suelen hacerse visibles durante las dos primeras semanas desde el inicio del tratamiento. Cabe destacar que si el paciente no responde durante este periodo relativamente corto o aparece alguna reacción adversa, deben probarse otros antipsicóticos hasta que se encuentre un medicamento adecuado. La identificación de un antipsicótico eficaz en las primeras fases de la historia del paciente facilita el establecimiento de la terapia de mantenimiento para el tratamiento a largo plazo y permite prevenir las recaídas y obtener el mayor beneficio para el paciente.

Si el paciente no responde durante este periodo relativamente corto o aparece alguna reacción adversa, se debe probar otro antipsicótico

El cumplimiento terapéutico es el núcleo real del debate

En su réplica, el Profesor Pierre-Michel Llorca, Francia, sugirió que el éxito a largo plazo se puede obtener a través de la selección de un antipsicótico eficaz durante las primeras fases del tratamiento pero, en realidad, la esquizofrenia es una patología crónica y el uso de antipsicóticos a largo plazo se ve afectado por el incumplimiento terapéutico. En el incumplimiento intervienen muchos factores, no solamente la falta de eficacia y la presencia de reacciones adversas. Naturalmente, esto limita los resultados del tratamiento a largo plazo, pues el paciente experimentará menos síntomas y, lo que es más importante, una mejoría funcional y una mayor probabilidad de hospitalización que si toma la medicación prescrita de manera regular.

El Profesor Llora afirmó que la selección del antipsicótico para el tratamiento a largo plazo debe estar basada en encontrar un tratamiento que optimice el cumplimiento terapéutico. A la mejoría del cumplimiento le seguirá una mejoría clínica y funcional.

En efecto, como sugirió un miembro de la audiencia, ambos ponentes mantenían el mismo argumento. La selección de un fármaco eficaz con pocos efectos adversos no sólo tratará la fase aguda de la enfermedad sino que también facilitará su tratamiento crónico.

La selección de un fármaco eficaz con pocos efectos adversos no sólo tratará la fase aguda de la enfermedad sino que también facilitará su tratamiento crónico

Control sintomático o mejoría del funcionamiento – ¿cuál es su prioridad?

El Profesor W. Wolfgang Fleischhacker inició el segundo debate de la tarde afirmando que la prioridad debe ser el control sintomático. Afirmó que el control sintomático, particularmente en la fase inicial del episodio psicótico, reduce los daños (tanto las autolesiones como los posibles daños a terceros), contribuye a aliviar el sufrimiento que experimenta el paciente y, simultáneamente, fortalece la confianza del paciente y su aceptación del plan de tratamiento.

La selección de la medicación debe estar basada en la necesidad de lograr un control efectivo de los síntomas clínicos agudos y de los síntomas conductuales. Las respuestas previas al tratamiento antipsicótico, si ha habido alguna, también ayudan a seleccionar la medicación. Sin embargo, es necesario que el paciente cumpla el tratamiento, ya que se ha demostrado que a mayor duración de la psicosis no tratada, peores resultados a largo plazo.

El Profesor Fleischhacker explicó que los diferentes antipsicóticos tienen diferentes perfiles de reacciones adversas y que estos podrían influenciar el cumplimiento terapéutico. Por consiguiente, elegir un antipsicótico que se ajuste al paciente y que probablemente optimice el cumplimiento terapéutico es fundamental. Priorizar el control de los síntomas agudos podría, en última instancia, facilitar la mejoría funcional a largo plazo.

Mediante la selección de un fármaco antipsicótico atípico adecuado, se puede mejorar el funcionamiento personal y social en el contexto agudo, y prevenir las recaídas a largo plazo

Ausencia de debate – consenso sobre la importancia del cumplimiento terapéutico

En su réplica, el Dr. Ofer Agrid, de Canadá, reconoció que la selección de un fármaco antipsicótico atípico adecuado se puede mejorar la calidad de vida, además del funcionamiento personal y social, en el contexto agudo, y prevenir las recaídas a largo plazo.

De nuevo, la clave fue asegurar el cumplimiento terapéutico a través de la selección de un fármaco eficaz que permita un nivel elevado de funcionamiento con pocos efectos secundarios. 

Para concluir, esta no fue una sesión de debate de conflictos sino de acuerdo consensuado. Las estrategias terapéuticas eficaces a corto y largo plazo dependen, en última instancia, del cumplimiento terapéutico del paciente, y el cumplimiento terapéutico está impulsado por la conciencia que tenga el paciente del control sintomático eficaz a corto plazo y la mejoría funcional a largo plazo.