Una de los aspectos más complejos del tratamiento de pacientes con trastornos afectivos es su evaluación. A menudo, nos fijamos demasiado en el conjunto y nos falta especificidad. Esto ocurre especialmente en la atención primaria, pero incluso en la atención terciaria, con frecuencia hacemos un análisis demasiado general del problema. Tendimos a tomar un enfoque orientado a los síntomas, el lugar de observar el funcionamiento del paciente en su día a día.

Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes. Es necesario mejorar el estado de ánimo, pero en realidad debemos intentar mejorar la función del paciente, lo que significa mejorar la función l laboral o de los estudiantes, en la escuela o la universidad, mejorando la función de aprendizaje y también la función social.

El punto de partida es nuestro enfoque inicial. Además de determinar la gravedad de los síntomas mediante instrumentos estándar y entrevistas estructuradas, queremos evaluar áreas funcionales que abarcan las funciones cognitiva, social y laboral.

Biomarcadores y estudios de neuroimagen, una parte del futuro

Uno de los temas actualmente más en boga del estudio de la depresión es la identificación de biomarcadores. En el congreso del ECNP de este año este tema se debatió mucho. Lo ideal sería poder subestratificar a los pacientes desde el inicio. En la actualidad tenemos tendencia a mirar hacia atrás, cuando deberíamos pensar más en la trayectoria futura del paciente.

Existe una gran iniciativa europea para descubrir marcadores de los estudios de neuroimagen y biomarcadores. Si además de una minuciosa evaluación clínica del paciente con depresión, contásemos con biomarcadores plasmáticos y marcadores de neuroimagen, los podríamos combinar desde el principio de modo que, por ejemplo, nos pudieran ayudar a predecir la probabilidad que tiene el paciente de experimentar episodios de depresión en el futuro y a informar nuestras decisiones terapéuticas.

Hasta la fecha, esto todavía no es una realidad en la práctica, pero estamos asistiendo a un cambio en la investigación, que solía tener una perspectiva muy transversal, hacia una investigación más prospectiva. Esto sucede tanto a nivel internacional como nacional y en las diferentes redes y consorcios de investigación. Espero que el gran esfuerzo que se está realizando en diversos campos de la investigación dé sus frutos en los próximos 5-6 años y seamos capaces de estratificar mejor a nuestros pacientes.

Enfoque holístico de la atención

En lo que se refiere al tratamiento de la depresión, personalmente soy partidario de combinar los enfoques psiquiátrico y psicoterapéutico de la atención. Existen pruebas objetivas de que la combinación de fármacos y psicoterapia es mejor que el tratamiento farmacológico solo.

El orden de aplicación de dichos tratamientos es más controvertido: qué orden o secuencia seguir, si combinarlos desde el inicio o bien añadir un tratamiento al otro. Puede ser mejor empezar con el tratamiento farmacológico para controlar los síntomas y ayudar al paciente a mejorar su predisposición a iniciar la psicoterapia.

¿Es el momento de redefinir la “remisión”? 

Esto, por supuesto, nos lleva a cómo definimos la remisión de la depresión. Los instrumentos y escalas estándar que usamos están un poco anticuados, y las definiciones de remisión que utilizamos no tienen en cuenta la función del paciente, por lo que no son útiles.

De hecho, la palabra “remisión” no me gusta. Necesitamos intentar definir el éxito terapéutico tomando en consideración la función.

En la depresión, existe una correlación entre la mejoría del estado de ánimo y la mejoría de la cognición, pero alrededor de un tercio de los pacientes experimenta una mejoría del estado de ánimo sin ningún cambio en la función cognitiva.

En primer lugar, debemos evaluar los déficits y analizar junto con el paciente qué desearía conseguir. Entonces podemos desarrollar una estrategia terapéutica que combine tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, lo que significa usar un tratamiento antidepresivo. Nunca usaría fármacos indicados específicamente para tratar déficits cognitivos o fármacos indicados para el TDAH, por ejemplo, en estos pacientes. Intento usar un antidepresivo basándome en las evidencias de sus efectos sobre la cognición y el estado de ánimo. A continuación, en mi práctica clínica, procuro definir un programa de intervenciones no farmacológicas, diseñado para mejorar la función cognitiva y que incluya actividad física y cambios en los hábitos del paciente.