La recuperación funcional es un objetivo fundamental del tratamiento del trastorno depresivo mayor y de la esquizofrenia. En un Simposio satélite patrocinado por Otsuka y Lundbeck celebrado durante el 34.º Congreso del Colegio Europeo de Neuropsicofarmacología de Lisboa, Portugal, la Dra. Iria Grande, de la Universidad de Barcelona, España; la Profesora Silvana Galderisi, de la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, Italia, y el Profesor Zahinoor Ismail, de la Universidad de Calgary, Canadá, debatieron la utilización del concepto de “compromiso del paciente con la vida” en la práctica diaria y los ensayos clínicos para hacer un seguimiento de la vida cotidiana que puede estar más en consonancia con las necesidades de los pacientes que el mero control de los síntomas
Escuchar a los pacientes con TDM: ¿Qué esperan del tratamiento?
La expresión “Compromiso del paciente con la vida” es importante para las personas que reciben tratamiento, ya que refleja sus objetivos cognitivos, sociales, físicos y emocionales.1,2
Carga global del TDM
La Dra. Iria Grande afirmó que la gravedad de los síntomas, el funcionamiento y la calidad de vida contribuyen a la carga del TDM.3 Así, el objetivo terapéutico de recuperación funcional es más acorde con la perspectiva del paciente que la mera respuesta y remisión de los síntomas.4
Conocer la perspectiva que tiene el paciente de su patología y tratamiento es esencial, ya que puede ser distinta de la del médico.
La perspectiva que tiene el paciente de su patología y objetivos terapéuticos puede diferir de la del profesional de la salud (PS), por lo que la comunicación es básica.5,6
- En las diferentes fases, los pacientes comunican síntomas del estado de ánimo, físicos y cognitivos mucho más frecuentemente que los PS5
- Cuando se comparan las expectativas del tratamiento, los pacientes ponen casi el mismo énfasis en la recuperación de la vida social, familiar y laboral que en la mejoría del estado de ánimo, y ponen mucho más énfasis en recibir un tratamiento con pocos efectos secundarios que los PS.5
En pacientes con TDM, la disfunción neurocognitiva7 y las comorbilidades físicas8 pueden afectar al hecho de vivir una vida con sentido, pero es posible que estas no sean el objetivo de las estrategias terapéuticas actuales, incluso con tratamientos complementarios.7-9 La Dra. Grande subrayó que gestionar mejor las patologías comórbidas mediante un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente facilitará una mejoría del funcionamiento y de la calidad de vida.
Tratamiento of esquizofrenia, ¿qué nos falta?
La Profesora Silvana Galderisi afirmó que la definición de salud mental centrada únicamente en el bienestar ha sido sustituida por otra que abarca un estado de equilibrio interno más dinámico que incluye las capacidades cognitivas, las habilidades sociales, la capacidad y la expresión emocionales, la flexibilidad, la resiliencia y vitalidad y el funcionamiento.10
Los objetivos terapéuticos de los pacientes con esquizofrenia no solo incluyen el control de los síntomas y las minimización de las hospitalizaciones, sino también:11
- El pensamiento claro y la ausencia de ansiedad
- El cuidado personal y emociones más plenas
- La mejora de las relaciones y la capacidad de socializar
- La disminución de la fatiga y de la inquietud.
La recuperación es un constructo multidimensional que comprende dos tipos de resultados: la recuperación clínica objetiva y la recuperación personal subjetiva
A pesar de que los psiquiatras están de acuerdo en la importancia del funcionamiento social como objetivo12 y que algunos antipsicóticos son eficaces en medidas del funcionamiento social,13 las puntuaciones de muchos pacientes son bajas, incluso después del tratamiento.
- Un estudio mostró que aunque el 55,5 % de 303 pacientes tratados con inyectables de liberación prolongada durante 12 meses logró la remisión clínica, solo el 46,3 % logró la remisión funcional.14
- El funcionamiento puede verse afectado por efectos secundarios de la medicación.15
Diversos factores del paciente previos a la administración del tratamiento están relacionados con el funcionamiento: neurocognición, abulia, síntomas positivos y cognición social, y con la mejoría durante el seguimiento: mayor capacidad neurocognitiva y mejor cognición social y habilidades en la vida cotidiana, y es esencial señalarlos para poder personalizar el tratamiento y potenciar la recuperación:16
Teniendo esto en cuenta, los objetivos terapéuticos deben ajustarse de forma individualizada y considerar:17
- La recuperación clínica objetiva, es decir, la recuperación sintomática y el nivel de funcionamiento
- La recuperación personal subjetiva, es decir, los factores de calidad de vida y esperanzas futuras.
Determinación del compromiso con la vida en el TDM y en la esquizofrenia
Basándose en su propia experiencia, el Profesor Zahinoor Ismail explicó que las carencias no resueltas del tratamiento de la esquizofrenia incluyen la recuperación funcional incompleta, las elevadas tasas de recaída, el cumplimiento terapéutico subóptimo y la poca calidad de vida. Conocer la opinión del paciente respecto al plan de tratamiento y determinar resultados del tratamiento farmacológico que sean significativos para el paciente podría ayudar a resolver estas carencias.
El concepto de compromiso del paciente con la vida surgió debido a que los pacientes comunicaban experiencias positivas del tratamiento antipsicótico que trascendían al mero control de los síntomas:18
- “He finalizado más proyectos”
- “Tuve mi primera conversación real hace unos tres meses”
- “Ahora soy capaz de funcionar”
Algunos elementos de las escalas clínicas existentes pueden utilizarse para representar el “compromiso del paciente con la vida”
Poder determinar el compromiso del paciente con la vida es importante, tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos. Con esta idea, un grupo de expertos seleccionó 10 elementos relevantes del Inventario de sintomatología depresiva, una escala de TDM informada por el paciente, que encajaban con un dominio de compromiso del paciente con la vida que incluía cuatro conceptos: físico, emocional, social y cognitivo:1,19
- Respuesta del estado de ánimo a eventos buenos o deseados; concentración/toma de decisiones; opinión sobre uno mismo; perspectiva de futuro; interés general; nivel de energía; capacidad de sentir placer o disfrutar (excluido el sexo); interés en el sexo (no la actividad); sensación de ralentización; y sensibilidad interpersonal.
También seleccionaron 11 elementos de la Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS):18
- Embotamiento afectivo; retraimiento emocional; malas relaciones; retraimiento social pasivo/apático; dificultad de pensamiento abstracto; falta de espontaneidad y conversación fluida; depresión; enlentecimiento motor; alteración de la voluntad; preocupación; y evitación social activa.
La validación de los elementos del compromiso con la vida respalda la idea de que el tratamiento farmacológico podría mejorar el compromiso del paciente con la vida, además de mejorar los síntomas de esquizofrenia.
En un estudio de los efectos de un antipsicótico en la esquizofrenia, a las 6 semanas:
- El análisis del componente principal indicó que, como se esperaba, el conjunto de los elementos seleccionados de la PANSS representan el constructo subyacente.18,20
- Diez de los once elementos mejoraron tras 6 semanas de tratamiento en comparación con placebo (p <0,05)
- Las tasas de respuesta de la combinación de elementos de la PANSS fueron más altas con el tratamiento activo que con el placebo
- La respuesta de la combinación de elementos de la PANSS pareció relacionada con una mejoría del funcionamiento20
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