Aunque los episodios maníacos o hipomaníacos son características que definen el trastorno bipolar (TB), los episodios depresivos son más prevalentes y contribuyen en mayor medida a la carga de la enfermedad;1 junto con el deterioro cognitivo, que es característico del TB a pesar de que a menudo se ignora, siguen siendo una necesidad médica no satisfecha de esta compleja enfermedad. En una ponencia especial que tuvo lugar durante el congreso del ASCNP (Colegio Asiático de Neuropsicofarmacología), los expertos ofrecieron una perspectiva del deterioro cognitivo del TB, resaltaron las similitudes y las diferencias de dicho deterioro con el que se observa en la esquizofrenia y ofrecieron una actualización de los enfoques más novedosos para el tratamiento del deterioro cognitivo y la depresión en el TB.
Deterioro cognitivo en el trastorno bipolar: una trayectoria neuroprogresiva
Allan Young, Profesor del King’s College London, Reino Unido, describió el deterioro cognitivo que típicamente se observa en el TB y esbozó las importantes similitudes y diferencias que presenta con el deterioro observado en la esquizofrenia, sugiriendo que la esquizofrenia y el TB son más un continuo que una dicotomía.
Los pacientes con trastorno bipolar experimentan una caída de la función cognitiva en cada episodio de cambio del estado de ánimo que se mantiene durante los periodos de eutimia, lo que resulta en un patrón de deterioro progresivo o incluso acelerado con el paso del tiempo
• En promedio, las habilidades cognitivas de los niños que más adelante desarrollarán esquizofrenia son inferiores a las de sus compañeros sanos, mientras que las habilidades cognitivas premórbidas de los niños que posteriormente desarrollan un TB suelen ser superiores a la media.2
• En la esquizofrenia, el deterioro suele ser global y afecta a los distintos dominios cognitivos, mientras que en el TB suele afectar a dominios cognitivos específicos.3
• Mientras que en la esquizofrenia el deterioro cognitivo tiende a estabilizarse después del primer episodio, los pacientes con TB experimentan una caída de la función cognitiva en cada episodio de cambio del estado de ánimo que se mantiene durante los periodos de eutimia, lo que resulta en un patrón de deterioro progresivo o incluso acelerado con el paso del tiempo.4
El Profesor Young señaló que, a pesar de que el deterioro cognitivo que se produce durante el curso de la enfermedad bipolar puede parecer más relacionado con los episodios maníacos, probablemente se trata de un artefacto debido a que la naturaleza de la depresión no está definida tan claramente, y afirmó que los episodios depresivos pueden ser tan perjudiciales como los maníacos para la función cognitiva de los pacientes.
Los episodios depresivos pueden ser tan perjudiciales como los episodios maníacos para la función cognitiva de los pacientes
Los datos genéticos pueden contribuir a aclarar la naturaleza del deterioro cognitivo
El Profesor Young explicó que los análisis genéticos han enriquecido nuestro conocimiento de las observaciones conductuales. En estudios de asociación de genoma completo (GWAS), por ejemplo, se observa un solapamiento poligénico entre la esquizofrenia y un nivel más bajo de habilidades cognitivas, mientras que en el TB no se observa ninguna correlación genética o incluso puede observarse una correlación positiva.5
En opinión del profesor, estos datos indican que, en la esquizofrenia, la vulnerabilidad cerebral general arraigada en la arquitectura genética podría explicar tanto la enfermedad como el deterioro cognitivo, mientras que el deterioro cognitivo del TB probablemente debería considerarse un dominio sintomático característico de la enfermedad e independiente de los síntomas del estado de ánimo.
El Profesor Young afirmó que a pesar del potencial para frenar o incluso revertir la progresión neurológica de la intervención temprana, el deterioro cognitivo ha recibido poca atención como objetivo terapéutico en el TB y actualmente no existe ningún tratamiento autorizado. Finalizó su ponencia destacando la necesidad de evaluar adecuadamente el deterioro cognitivo en un momento en el que el paciente no esté sufriendo un episodio de alteración del estado de ánimo. Asimismo, propuso una estrategia terapéutica que combine un enfoque de rehabilitación cognitiva basado en la evidencia y personalizado con un tratamiento farmacológico óptimo, y como ejemplo de tratamiento farmacológico candidato mencionó los fármacos antiglucocorticoides 6.
Los efectos de la depresión bipolar sobre la neuroprogresión y sobre el deterioro funcional, la calidad de vida y el riesgo de suicidio están infraestimados, y las opciones terapéuticas actuales son limitadas.
Abordaje de la depresión bipolar: dificultades actuales y oportunidades futuras
La sesión continuó con la intervención del Profesor Lakshmi Yatham, de la University of British Columbia, Canadá, quien señaló que los efectos de la depresión bipolar sobre la neuroprogresión y sobre el deterioro funcional, la calidad de vida y el riesgo de suicidio están infraestimados.
El profesor comentó que aunque la combinación del tratamiento antidepresivo con un fármaco antimaniaco, un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico es una estrategia clínica habitual que puede tener un cierto efecto, este enfoque podría no funcionar en todos los casos; y destacó la necesidad de no utilizar el tratamiento antidepresivo complementario en el tratamiento de mantenimiento posterior a un episodio agudo, debido al riesgo de pasar a la manía o la hipomanía.7
El Profesor Yatham afirmó que las opciones terapéuticas actuales para la depresión bipolar son limitadas, señaló la necesidad de avances metodológicos para vencer los problemas históricos del desarrollo de fármacos y presentó nuevas evidencias de varios tratamientos candidatos, que incluyen fármacos glutamatérgicos y antinflamatorios, la estimulación magnética transcraneal y la fototerapia,8 finalizando la sesión con una nota de esperanza.
