Los pacientes en alto riesgo de psicosis plantean un dilema clínico

El concepto de síndrome de alto riesgo clínico de psicosis lo justifica no solo el hecho de que las personas que cumplen sus criterios corren un riesgo elevado de presentar psicosis, sino también el hecho de que ya están enfermos y necesitan tratamiento. Aún no está claro qué intervención podría ser la mejor.

Durante el Congreso anual de la APA de 2021, Scott Woods, de la Yale University, New Haven, EE. UU., señaló que los pacientes y sus familias describen la fase prodrómica previa al primer episodio psicótico (PEP) como un periodo de cambios rápidos en el contenido del pensamiento que se acompañan de alteraciones de la percepción y deterioro de la participación y el funcionamiento social.

La entrevista estructurada para síndromes prodrómicos (SIPS) puede capturar estos cambios.1 Cuando se emplea después de una formación adecuada, es un instrumento fiable, y las personas que identifica –que son el 2-3 % de la población general– tienen una probabilidad ocho veces mayor de presentar psicosis.2

El paciente prodrómico es sintomático y está en riesgo, pero la progresión no es inevitable.2

 

Un dilema clínico

La existencia de un estado de alto riesgo ofrece la posibilidad de prevenir la progresión a la psicosis establecida con una intervención en esta fase temprana, aunque solo podrá prevenirla en el 20-40 % de los casos.3,4

No todos los pacientes siguen la misma trayectoria: muchas personas con rasgos prodrómicos aparentes remiten espontáneamente, mientras que otras presentan síntomas persistentes pero estables, y alrededor del 10 % desarrollan trastornos del estado de ánimo no psicóticos.4

De modo que la mayoría de las personas en alto riesgo clínico (ARC) no obtendría un beneficio de la intervención, por lo que este enfoque es cuestionable desde un punto de vista ético.

El Profesor Woods añadió que las personas en alto riesgo de desarrollar psicosis ya están enfermas y angustiadas, y experimentan un deterioro de su funcionamiento3 .

 

¿La etiqueta de ARC comporta estigmatización o una oportunidad?

La preocupación porque calificar a alguien como de alto riesgo clínico pueda ser estigmatizante y causar daños la equilibra la posibilidad de que un diagnóstico empático alivie la ansiedad al proporcionar una explicación de lo que está ocurriendo y brindar una oportunidad de ayuda.

El estigma de la etiqueta de alto riesgo lo equilibra la posibilidad de brindar ayuda

Sin embargo, la forma que podría tomar esta ayuda sigue siendo incierta. En un metaanálisis reciente de intervenciones que incluyeron el tratamiento farmacológico, la terapia cognitivo-conductual y la terapia familiar, se observaron pocos indicios de eficacia global y no hubo ninguna evidencia de qué opción sería mejor elegir.5,6 Pero en estos estudios participaron pocos pacientes y es necesario continuar investigando.

El DSM-5 define el Síndrome de psicosis atenuada como una “afección que se debe estudiar más a fondo” en la cual los síntomas son menos graves y más transitorios que en la psicosis completa y en la que la percepción se mantiene relativamente.

Scott Woods sostuvo que, sin embargo, el DSM no otorga un código diagnóstico a este síndrome, y esto ha obstaculizado la investigación y el desarrollo de posibles tratamientos. 

Esperamos que nuestra comprensión de lo que significa estar en ARC mejore con el estudio continuado de las personas que participan en la Red global de resultados de riesgo de psicosis (ProNET) y en el consorcio Trayectorias y factores de predicción en la población de alto riesgo clínico de psicosis (PRESCIENT). Estas iniciativas comparten protocolos clínicos y de biomarcadores, y compararán los resultados con los de controles sanos emparejados.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias

1. Woods SW et al. In Handbook of Attenuated Psychosis Syndrome Across Cultures, Li H et al. Springer, 2019

2. Powers et al. In Clinical Phenomenology, Tammaninga et al. Oxford, 2020

3. Woods SW et al. The “prodromal” patient: both symptomatic and at risk. CNS Spectrums 2001;6: 223-232

4. Woods SW et al. Lack of Diagnostic Pluripotentiality in Patients at Clinical High Risk for Psychosis: Specificity of Comorbidity Persistence and Search for Pluripotential Subgroups.  Schizophr Bull 2018; 44: 254-63

5. Devoe DJ et al. Negative Symptom Interventions in Youth at Risk of Psychosis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Schizophr Bull 2018; 44: 807-823

6. Davies C et al. Lack of evidence to favor specific preventive interventions in psychosis: a network meta-analysis. World Psychiatry 2018 ;17:196-209.

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