Koen Demyttenaere, del hospital Universitario Gasthuisberg, Lovaina, Bélgica, trató el tema de la diversidad de la depresión, y comenzó su ponencia enumerando la asombrosa cantidad de diferencias entre los pacientes deprimidos que el DSM-5 incluye.

Dado que es posible diagnosticar un trastorno depresivo mayor (TDM) basándose en cualquier combinación de cinco síntomas de una lista de nueve, potencialmente existen 227 perfiles distintos y es posible, al menos en teoría, que dos pacientes con diagnóstico de depresión solo presenten un síntoma en común.

Dos pacientes con diagnóstico de depresión podrían presentar un solo síntoma en común

Una característica destacada de los pacientes incluidos en el estudio STAR*D es que el 21 % presentaba anhedonia pero sin ánimo deprimido – un fenómeno al que en algunas ocasiones se aplica la expresión paradójica de “depresión sin depresión”.

Esto llevó al Profesor Demyttenaere a un segundo tema – el hecho de que la ausencia de afecto positivo solo represente una pequeña parte de la valoración del resultado. Preguntó si los médicos están demasiado poco interesados en el placer.

¿Es la anhedonia el síntoma más específico de la depresión?

Ni la escala HAM-D ni la MADRS evalúan el afecto positivo, y evalúan muy poco la función hedónica.

Para combatir este sesgo, es favorable al uso de la Escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D), seis de los veinte puntos de la cual se refieren al estado de ánimo negativo y cuatro más a la ausencia de ánimo positivo.

Sugiere que presumiblemente, la anhedonia es la característica más específica de la depresión.

Koen Demyttenaere y colaboradores también han desarrollado la Escala de afecto y placer de Leuven (LAPS) que tiene más en cuenta el afecto positivo y la anhedonia, y refleja más adecuadamente la perspectiva del paciente.

Diversidad en los síntomas, expectativas y creencias

Nos enfrentamos a la diversidad de síntomas depresivos de los pacientes y a la abrumadora diversidad de escalas utilizadas para evaluar la respuesta al tratamiento. También tenemos una diversidad de expectativas – entre los propios pacientes y entre pacientes y médicos. Y esto es importante porque afecta a los resultados.

Las prioridades de los pacientes son una vida llena de sentido, disfrutar de la vida y estar satisfechos con ellos mismos. Para los médicos, son reducir los sentimientos negativos, los sentimientos depresivos y la anhedonia, y la vida social y el ocio.

Cuanta mayor sea la divergencia inicial entre el paciente y el médico, peor será el resultado terapéutico a los seis meses.

Adaptación del tratamiento

Es más probable que los pacientes perciban la reducción en los síntomas depresivos que produce el tratamiento farmacológico si creen que su patología está menos influenciada por factores sociales, si creen que su médico ha entendido bien su problema y si la duración de la consulta ha sido larga.

Las diferencias en las creencias relativas a las causas de la depresión y a la relación médico-paciente afectan a los resultados.

Los resultados también están influenciados por la diversidad demográfica. A menudo se dice que la respuesta al tratamiento de primera línea observada en el estudio STAR*D, que fue del 47 %, es decepcionante, pero este porcentaje fue sustancialmente mejor en algunos grupos. De los pacientes que habían recibido educación durante 14 o más años, sin antecedentes de traumas o sufrimiento, y de sexo femenino, el 63 % respondió.

La remisión sintomática no es suficiente

Estos temas los recogió Malcolm Hopwood, de la Universidad de Melbourne, Australia, que afirmó que restaurar la función es la piedra angular de la remisión, pero también se cuestionó si el concepto de remisión que tienen los médicos coincide con el de los pacientes.

Los cambios en el afecto negativo en la primera semana predicen la remisión en la sexta semana, pero la magnitud del efecto es solo la mitad de la de los cambios en el ánimo positivo. Sugirió que si preguntásemos por el afecto positivo con más atención e interés, sería posible ajustar más eficazmente el tratamiento a cada paciente individual y a la presencia o ausencia de respuesta temprana.

El Profesor Hopwood y colaboradores han desarrollado el índice CHEER, un instrumento que permite a los médicos de atención primaria identificar el bloqueo emocional de los pacientes con depresión. Como mínimo, es un estímulo para entablar una conversación sobre qué resultados del tratamiento son los más valorados por los pacientes.

Es nuestra función de ayudar al paciente a lograr una vida llena de sentido, sea cual sea el tratamiento empleado

Nuestra opinión es que la remisión sintomática no es suficiente. Lo que los pacientes valoran más son beneficios funcionales, en particular factores como la capacidad de volver a trabajar.

En una mesa redonda sobre la función de la psicoterapia, se preguntó al Profesor Hopwood por la búsqueda de una vida llena de sentido de los pacientes. Sugirió que nuestra función es ayudar a los pacientes a lograrla, sea cual sea  la vía terapéutica. Stephen Stahl, de la Universidad de California en San Diego, EE. UU., que presidió la sesión, añadió que para tener una vida llena de sentido puede ser necesario no estar deprimido, pero esto no es suficiente.