El significado de una cifra, ¿qué importancia tiene la edad?

El Prof. Giovanni de Girolamo, del IRCCS Fatebenefratelli, Italia, presentó los motivos fundamentales de la relevancia e importancia de la edad de inicio del trastorno bipolar. En primer lugar, nos permite estudiar los síntomas precursores y los pródromos del trastorno, además del riesgo de por vida y las comorbilidades. Pero lo más importante es que nos permite planificar la prevención primaria y secundaria, así como las intervenciones precoces.

A continuación, el Prof. de Girolamo comentó que una de las primeras preguntas que debemos formularnos es qué significa "edad de inicio", pues es posible que su significado no sea tan sencillo como puede parecer. Esta expresión podría tener varios significados, tales como la edad de aparición de los primeros signos del trastorno (p. ej., los síntomas cognitivos) o la edad en la que se prescribe el primer tratamiento farmacológico. En realidad, para definir la edad de inicio se utilizan criterios diversos y heterogéneos.

Hoy en día, no existe ninguna definición del inicio y el tratamiento inicial del trastorno bipolar que esté respaldada por un consenso amplio, y el efecto del retraso del inicio del tratamiento sobre el curso del trastorno bipolar se desconoce. El Prof. de Girolamo y colaboradores efectuaron un metanálisis con el objetivo de examinar el intervalo transcurrido entre el inicio del trastorno bipolar y el establecimiento del primer tratamiento. Utilizando unos criterios de selección predefinidos, a partir de 5.785 artículos se identificaron los veintisiete estudios incluidos en el análisis cuantitativo. Los estudios se habían llevado a cabo en países todo el mundo, incluidos los EE. UU., España, Turquía, Australia, Tailandia, Francia e Italia.

A pesar de la considerable heterogeneidad observada entre las muestras incluidas, la media del intervalo transcurrido entre el inicio del trastorno bipolar y el establecimiento del primer tratamiento fue de casi seis años en el conjunto de los datos. Un análisis de sensibilidad de las definiciones de inicio mostró que los intervalos transcurridos desde la aparición de los primeros síntomas, el primer episodio y el inicio de la enfermedad eran de 5,4, 6,8 y 4,2 años, respectivamente.

El tiempo transcurrido entre el inicio del trastorno bipolar y el establecimiento del primer tratamiento fue de casi seis años.

El Prof. de Girolamo señaló que la definición de inicio empleada, el tipo de evaluación de la cronología del inicio, la media de edad de inicio de la patología, la proporción de pacientes con trastorno bipolar y la fecha de publicación del estudio podían explicar parcialmente la notable variación observada entre estudios.

Independientemente de la heterogeneidad observada, las implicaciones clínicas son claras: el intervalo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la identificación y el tratamiento del trastorno bipolar es inadmisiblemente prolongado, incluso en los centros de investigación. Este estudio ha identificado una oportunidad de intervención en las primeras fases de las enfermedad que, a su vez, podría retrasar o prevenir la progresión del trastorno bipolar.

Efecto de la edad de inicio sobre la evolución a largo plazo del trastorno bipolar

El Prof. Ralph Kupka, del VU University Medical Center, Países Bajos, habló del efecto de la edad de inicio sobre la posterior evolución de la enfermedad y de los resultados relevantes obtenidos por la Stanley Foundation Bipolar Network (SFBN).

Coincidió con el Prof. de Girolamo en que existe una amplia diversidad de definiciones de la edad de inicio del trastorno bipolar. Esto se debe, en parte, a la posibilidad de que se haya diagnosticado una depresión unipolar años, o incluso décadas, antes del primer episodio maníaco, momento en el cual se consideraría el diagnóstico de trastorno bipolar. Los datos de siete estudios que incluyeron un total de 2.968 pacientes, indican que el diagnóstico de trastorno bipolar se establece entre los 15 y los 19 años de edad en una gran proporción de pacientes. En un estudio que realizó la SFBN, la media de edad de los 539 pacientes que participaron fue de 42,5 años y la media de edad de inicio de 23,4 años. Aproximadamente el 32 % de los pacientes presentó los primeros síntomas de depresión y de manía a la misma edad. Un 15 % experimentó manía en primer lugar, mientras que la depresión precedió a la manía en más del 53 % de los pacientes. El Prof. Kupka comentó el caso de un paciente que había sufrido depresión durante la adolescencia y que presentó síntomas de manía cuando tenía más de 65 años de edad. Esto dificulta la determinación de la fecha de inicio.

Un hallazgo particularmente interesante del estudio de la SFBN es que el porcentaje de antecedentes familiares de trastorno bipolar fue mucho más alto (más del 60 %) entre los pacientes cuya enfermedad se había iniciado antes de los 20 años, en comparación con los pacientes en los que la enfermedad apareció después de los 45 años de edad (aproximadamente el 25 %). El Prof. Kupka propuso que el rol de la carga genética puede ser mayor en el trastorno bipolar de inicio temprano que en el de inicio tardío. Asimismo, los datos de la SFBN mostraron la influencia del abuso físico y sexual en la infancia en el inicio más temprano del trastorno bipolar. También se observó que el abuso verbal en la infancia se asociaba con un inicio más temprano de la enfermedad y con un curso más difícil de esta.

El Prof. Kupka concluyó que los datos del estudio de la SFBN indican que el inicio más temprano de la enfermedad se asocia con peores resultados a largo plazo - más depresión, instabilidad emocional y ciclaje rápido- así como con un mayor retraso en el establecimiento del primer tratamiento. No obstante, en otros estudios no se han observado asociaciones significativas entre la edad de inicio y la gravedad de la manía, las características psicóticas o el ciclaje rápido.

Parece que los indicios del efecto negativo del inicio temprano de la enfermedad sobre la evolución longitudinal del trastorno bipolar no son congruentes.

Los indicios del efecto negativo del inicio temprano de la enfermedad sobre la evolución longitudinal del trastorno bipolar son incongruentes.

Centrarse en el primer episodio de manía psicótica

El Prof. Philippe Conus, de la Lausanne University, Suiza, concluyó la sesión aportando una perspectiva del impacto que ejerce la edad de inicio sobre el primer episodio de manía psicótica. En un centro de prevención e intervención temprana en psicosis (Early Psychosis Prevention & Intervention Centre [EPPIC]), se hizo un seguimiento de 12 meses de 87 pacientes que padecían su primer episodio de manía psicótica. La edad de los pacientes en el momento de su admisión en el EPPIC se analizó como factor de predicción de la evolución. Con un punto de corte de edad de inicio de 21 años, no se observó ninguna correlación entre la edad de inicio y las características del curso de la enfermedad.

El impacto del abuso sexual volvió a ser un punto destacado en el simposio, ya que se señaló que el rol que desempeñan los traumas sexuales en cualquier trastorno del estado de ánimo es más importante cuando la edad de inicio de la patología es más tardía. El Prof. Conus propuso que el componente biológico de la etiología del trastorno bipolar es mayor en la enfermedad de inicio temprano, es decir, la genética tiene mayor influencia, mientras que los acontecimientos vitales, tales como el abuso, intervienen más a menudo en el desencadenamiento de la enfermedad de inicio tardío.

Diferentes puntos de vista

El Prof. Kupka señaló que este hallazgo podría ser contradictorio con sus conclusiones, que afirman que el abuso sexual y los antecedentes familiares están asociados con el inicio temprano de la enfermedad. Una posible explicación sería que en su análisis, el Prof. Conus solamente examinó síntomas psicóticos, es decir, incluyó a los pacientes que fueron hospitalizados en el EPPIC, no a todos los pacientes maníacos, por lo que es posible que estos datos sean representativos de un subgrupo concretoo de pacientes.

Las lúcidas discusiones que tuvieron lugar a lo largo del simposio destacan la necesidad de proseguir la investigación en este campo. Es fundamental recordar que los pacientes pueden tener diferentes necesidades, dependiendo de la edad en la que hayan recibido su primer tratamiento.