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Mortalidad excesiva en la esquizofrenia: ¿podemos cerrar la brecha?

Según los datos de los registros suecos, la tasa de mortalidad a los cinco años de las personas con un primer episodio psicótico (PEP) que no recibieron tratamiento antipsicótico fue diez veces superior a la de la población general. Durante el congreso de la EPA 2018 celebrado en Niza, Ellenor Mittendorfer-Rutz, del Karolinska Institute, Estocolmo, Suecia, comentó a la audiencia que el exceso de mortalidad fue más bajo en las personas a las que se prescribieron antipsicóticos.

Se ha debatido mucho sobre qué causa la mortalidad excesiva en las personas a las que se ha diagnosticado esquizofrenia, ¿es debido esencialmente a la propia enfermedad o a otros factores, tales como los fármacos que se emplean para su tratamiento?

 

Los datos a largo plazo de los registros de la población sueca, muestran que la mortalidad excesiva no es debida a los antipsicóticos. En efecto, en pacientes no expuestos a antipsicóticos se observó mayor mortalidad global, en comparación con controles de la población general emparejados por edad y sexo. La Dra. Mitterndorfer-Rutz y colaboradores concluyeron que este dato sugiere que el riesgo de mortalidad en la esquizofrenia no es debido a la medicación sino a otros factores.

 

El hecho de que en Suecia toda la población posea un número de identificación significa que es posible vincular los antecedentes diagnósticos, los fármacos prescritos recibidos y la situación del seguro social de una persona con la fecha y la causa de su muerte, y controlar muchas variables sociodemográficas que pueden dar lugar a confusión. De estos registros se han extraído datos que permiten obtener una visión única de la mortalidad excesiva que se asocia a la esquizofrenia.

 

La tasa de mortalidad a los cinco años de los pacientes con un primer episodio psicótico (PEP) fue del 7,5 %

 

Durante el periodo 2006-2013 se obtuvieron datos prospectivos de aproximadamente 29.000 personas con diagnóstico de primer episodio psicótico. A lo largo de los cinco años de seguimiento falleció el 7,5 % de la cohorte. La tasa de mortalidad global fue 4,8 veces más alta que la de los controles de la población general emparejados por edad y sexo. Un tercio de las muertes fueron debidas a enfermedad cardiovascular (ECV), un 17 % a cáncer y un 11 % a enfermedad respiratoria.

 

Una curva en U relaciona exposición y mortalidad

 

Un dato fundamental para el debate sobre la causalidad es que el riesgo de mortalidad de las personas con un primer episodio psicótico que no recibieron medicación antipsicótica fue diez veces superior al de la población general. Los investigadores dividieron a los pacientes que habían recibido antipsicóticos en tres grupos, según la exposición acumulada al tratamiento farmacológico. La reducción de la mortalidad excesiva fue similar en las personas con exposición baja y moderada a antipsicóticos.

 

La tasa de mortalidad de las personas con un primer episodio psicótico que no habían recibido antipsicóticos fue diez veces superior a la de la población general. La falta de antipsicóticos puede ser el factor relacionado con el tratamiento más importante que podemos abordar.

 

Ellenor Mittendorfer-Rutz y colaboradores también se interesaron por la relación entre el riesgo y la clase de medicación antipsicótica que los pacientes habían tomado. La mortalidad excesiva fue más baja en los pacientes con esquizofrenia a los que se habían prescrito fármacos inyectables de acción prolongada de segunda generación, en comparación con la población general.

 

Una paradoja sorprendente

 

Robin Murray, del Kings College, Londres, Reino Unido, aceptó la importancia de los hallazgos suecos, pero destacó una curiosa paradoja. Por un lado, el uso de antipsicóticos a dosis adecuadas se asocia con mortalidad excesiva reducida. Por el otro, datos convincentes indican que estos fármacos contribuyen a la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes, todos ellos importantes factores de riesgo cardiovascular. Y la ECV es el factor que más contribuye a acortar la esperanza de vida de las personas con esquizofrenia.

 

La esperanza de vida de las personas con esquizofrenia es 15-20 años más corta que la de la población no afectada, según datos de los países nórdicos.

 

Los datos de un estudio realizado en el Reino Unido muestran que el 17 % de las personas con un primer episodio psicótico eran obesas en el momento del diagnóstico (es decir, tenían un IMC de 30 o mayor). Este porcentaje es el mismo que el de la población general, lo que sugiere que las personas con un primer episodio psicótico no tienen una predisposición inicial al sobrepeso. Pero al cabo de un año de tratamiento, el 29 % de los pacientes que habían sufrido un episodio psicótico eran obesos. Y en el grupo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia desde hacía 17 años y que habían recibido tratamiento durante la mayor parte de este tiempo el porcentaje de obesos fue del 50 %.

 

El IMPaCT tuvo poco impacto

 

En un intento de abordar los malos hábitos alimentarios y otros hábitos adversos, en el Reino Unido se llevó a cabo un amplio estudio intervencionista (IMPaCT). A pesar de que el estudio tuvo un coste de 2,3 millones de euros y supuso 18 meses de trabajo, no tuvo efectos mensurables. Para el profesor Murray, esto sugiere que es mejor prevenir que intentar revertir el aumento de peso, y que puede ser preferible emplear antipsicóticos que no influyan en el peso. También abogó por usar la dosis más baja durante el tiempo más corto compatibles con lograr una buena salud mental.

 

En la búsqueda de un mejor estado de salud física, nadie debe quedarse atrás

 

Jeanette Westman, también del Karolinska Institute, Estocolmo, Suecia, describió la disminución de la esperanza de vida de los pacientes psiquiátricos como un hecho catastrófico. Los datos del registro sueco muestran que los pacientes con esquizofrenia:

 

  • que fallecen debido a una ECV son, en promedio, diez años más jóvenes que las personas de la población general que fallecen por la misma causa
  • que sufren una ECV tienen menor probabilidad de sobrevivir a un ingreso hospitalario que la población general
  • tienen menos probabilidades de recibir atención hospitalaria aguda que la población general
  • tienen peores tasas de supervivencia a 5 años al cáncer que la población general

La Dra. Westman y colaboradores también han intentado usar el programa IMPaCT y, al igual que en la experiencia del Reino Unido, no se observaron ganancias de salud significativas.

 

Aún estamos buscando intervenciones pragmáticas y efectivas para abordar la salud física deficiente de las personas con problemas de salud mental. Pero la finalidad es clara, en la búsqueda de un mejor estado de salud, nadie debe quedarse atrás.

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