Un tratamiento eficaz de la depresión facilita el retorno a los hábitos de vida anteriores

Tratar el trastorno depresivo mayor (TDM) de manera eficaz para facilitar el retorno de los pacientes a sus niveles de rendimiento anteriores a la depresión en el trabajo y en el hogar es una de las principales prioridades de la atención de la salud mental. En el congreso de la EPA de 2018, expertos de España, Australia y Canadá explicaron cual es la mejor forma de lograrlo y cómo evaluarlo.

Los tratamientos para la depresión funcionan. Esto ha sido confirmado recientemente por un innovador metaanálisis de estudios a corto plazo publicado en Lancet en febrero 2018.1

Eduard Vieta, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona, España, comentó que los estudios en la vida real y a largo plazo también están aportando pruebas de la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos en pacientes en la práctica clínica diaria.

De todos los trastornos de salud mental, el trastorno depresivo mayor (TDM) es el que produce una carga de discapacidad más alta.2  Tratarlo eficazmente para facilitar el retorno de los pacientes a su rendimiento anterior a la  depresión a nivel laboral, en casa y en su vida social es una de las principales prioridades de la atención a la salud mental, dijo el Profesor Vieta.

Tratar el TDM de manera eficaz para facilitar el retorno de los pacientes a sus niveles de rendimiento anteriores a la depresión en el trabajo, en el hogar y en su vida social es una de las principales prioridades de la atención de la salud mental. Para reconciliar los puntos de vista de los pacientes y los médicos tenemos que ir más allá de las perspectivas y los resultados tradicionales

 

La definición del éxito terapéutico en la depresión ha evolucionado

El Profesor Vieta comentó que en los años 70, el objetivo era obtener una respuesta al tratamiento. Dicha respuesta se definía como una reducción de los síntomas (p. ej. reducción ≥50 % en la puntuación de escala de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) o de la escala Hamilton de depresión (HAM-D), por lo que muchos síntomas persistían.3,4

En los años 90, la finalidad era la remisión, que se solía definir como una puntuación MADRS ≤102 o una puntuación HAM-D17 ≤7.4,5 Sin embargo, casi la mitad de los pacientes deprimidos que logran la “remisión” según la escala o las definiciones clínicas no consideran que estén en remisión.2,4

En 2018, el objetivo terapéutico está focalizado en una recuperación funcional completa y sin síntomas que permita al individuo reanudar sus hábitos de vida anteriores a la depresión. El logro de este objetivo se confirma mediante interrogatorio directo combinado con la impresión clínica para evaluar la función y la calidad de vida específicas del paciente.6 Es importante destacar que este objetivo terapéutico coincide con el deseo de los pacientes.7

Cómo lograr una recuperación funcional completa

El Profesor Vieta comentó cómo lograr una recuperación funcional completa terapéuticamente basada en las evidencias publicadas.

Señaló, sin embargo, que los instrumentos que se emplean habitualmente para evaluar la eficacia del tratamiento de la depresión, tales como las escalas MADRS y HAM-D, fueron diseñados antes de que se reconociera la importancia de identificar y tratar los síntomas cognitivos de la depresión. Cabe señalar que únicamente uno de los diez apartados de la escala MADRS (dificultades de concentración) está centrado en la capacidad cognitiva.8

Añadió que, a pesar de estas limitaciones, los metanálisis aportan conocimientos útiles sobre eficacia comparativa (tasa de respuesta) y aceptabilidad del tratamiento (abandono) de los antidepresivos de nueva generación8.

Esto lo han demostrado Andrea Cipriani y colaboradores,1 que han efectuado el análisis más amplio y sólido de eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 antidepresivos que se emplean en el tratamiento agudo de adultos con TDM. Este estudio incluyó 522 ensayos y 116.477 pacientes. Todos los antidepresivos analizados fueron más eficaces que el placebo, y las diferencias entre los antidepresivos individuales en términos de eficacia y aceptabilidad fueron relativamente pequeñas, en particular en los estudios controlados con placebo.

No obstante, el Profesor Vieta subrayó la importancia de los análisis a posteriori del tratamiento a largo plazo para evaluar la tolerabilidad, el cumplimiento y la adherencia.9

 

La relevancia clínica de las determinaciones cognitivas y funcionales en el TDM

Los pacientes con síntomas residuales recaen antes y su probabilidad de recaer es tres veces más alta que la de los pacientes sin síntomas residuales.10

Bernhard Baune, Profesor de Psiquiatría, Royal Adelaide Hospital, University of Adelaide, Australia, explicó que los síntomas clínicos englobados en los dominios cognitivos de función ejecutiva, atención, memoria y velocidad de procesamiento causan deterioro funcional.

En el momento del diagnóstico, el 68 % de los pacientes con TDM presentan un deterioro funcional severo.11 El Profesor Baune destacó la necesidad de abordar este deterioro,12 además de la remisión de los síntomas depresivos, para lograr la recuperación completa.

El nuevo paradigma es hacer todo lo que esté en nuestra mano para que nuestros pacientes no solamente se sientan bien, sino que funcionen bien. Sentirse bien y funcionar bien conducen a estar bien.

No obstante, el Profesor Baune señaló que las evidencias relativas a la eficacia comparativa de los distintos antidepresivos sobre los síntomas cognitivos son limitadas. Muy pocos antidepresivos han demostrado mejorías estadísticamente significativas frente a un placebo o frente a otros antidepresivos específicos en las pruebas cognitivas en las que se utilizó el test de sustitución de dígitos por símbolos.13

Pratap Chokka, Profesor Clínico de Psiquiatría y Psiquiatra Consultor, University of Alberta, Alberta, Canadá, afirmó que los estudios de eficacia de los antidepresivos en la vida real complementan a los ECA tradicionales que exigen los organismos reguladores.

Los estudios en la vida real ofrecen información más amplia sobre la eficacia a largo plazo y la tolerabilidad de los antidepresivos y el cumplimiento y adherencia terapéutica asociados en circunstancias que reflejan mejor el entorno de la vida real, incluida la práctica clínica.

Como ejemplo, el Profesor Chokka señaló el estudio AtWoRC (Evaluación de la productividad laboral y la relación con los síntomas cognitivos). Se trata de un estudio canadiense, intervencionista y abierto que se ha completado recientemente en pacientes con TDM que estaban trabajando y que recibían tratamiento con un antidepresivo con eficacia probada sobre la cognición.

Las mejorías en los síntomas cognitivos de la depresión producen una mejoría en la productividad laboral

Los resultados demostraron la existencia de una fuerte asociación entre la mejoría en los síntomas cognitivos de la depresión y la mejoría en la productividad laboral,14 lo que refuerza la necesidad de abordar los síntomas cognitivos de la depresión para mejorar los resultados funcionales.

Este simposio satélite estuvo patrocinado por Lundbeck y tuvo lugar durante el congreso de la EPA de 2018.

Referencias

1. Cipriani A et al. Lancet 2018;Feb 20 [Epub ahead of print].

2. Collins PY et al. Nature 2011;475:27-30.

3. Hawley CJ et al. J Affect Disord 2002;72:177-84.
4. Nierenberg AA, DeCecco LM. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 16):5-9.
5. Zimmerman M et al. J Clin Psychiatry 2012;73:790-5.

6. Saltiel PF, Silvershein DI. Neuropsychiatr Dis Treat 2015;11:875-88.

7. Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006;163:148-50.

8. Montgomery SA, Åsberg M. Br J Psychiatry 1979;134:382-9.

9. Bauer M et al. World J Biol Psychiatry 2015;16:76-95.

10. Paykel ES et al. Psychol Med 1995;25:1171-80.

11. Fried EI, Nesse RM. PLoS One 2014;9:e90311.

12. Lam RW et al. Can J Psychiatry 2016; 61: 506-509.

13. Baune BT et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2018;21:97-107.

14. Chokka P et al. Presented at the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Annual International Meeting, 2017. Poster PMH11.

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