Esquizofrenia resistente al tratamiento (ERT ): la Guía de consenso para la respuesta y la resistencia al tratamiento en la psicosis (RRTEP ), un documento de referencia para la investigación y traslación clínica

Esquizofrenia Resistente al tratamiento

La Guía de consenso para la respuesta y la resistencia al tratamiento en la psicosis (TRRIP, de sus siglas en inglés Treatment Response and Resistance in Psychosis) permite a los investigadores evaluar de manera fiable la incidencia de esquizofrenia resistente al tratamiento (TRS, de sus siglas en inglés Treatment Resistant Schizophrenia). Durante la SIRS de 2018, se presentaron dos pósters de estudios en los que la Guía de consenso para la RRTEP se había utilizado con éxito. En el estudio de Joyce et al., Londres, Reino Unido y Sao Paolo, Brasil, se observó que pacientes con ERT habían sido incluidos en un ensayo clínico del cual estaban excluidos explícitamente, lo que sugiere que es probable que la prevalencia de la ERT sea más alta de lo que se creía previamente. En el estudio de Dempster et al., Londres, Ontario, Canadá, se investigó la utilidad de los umbrales de respuesta del 20 y el 50 % de la Guía de consenso en relación a la RRTEP durante el primer episodio de esquizofrenia (FES, de sus siglas en inglés First Epi) y la ERT a los 6 meses, y se señaló la contribución de los síntomas positivos y negativos como marcadores de criterio.

Re-evaluación del CATIE

Los datos del estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectivenes) se rediseñaron para permitir evaluar de forma prospectiva la incidencia de ERT. Previamente, se procesaron los datos para extraer las trayectorias de funcionamiento social y laboral (SOF; de sus siglas en inglés social and occupational functioning), las puntuaciones de la escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS) y los adecuados ensayos de tratamiento. A continuación, utilizando un modelo de acontecimientos, se determinó el estado de ERT de los pacientes durante todo el ensayo.

La tasa bruta de incidencia de ERT es de 5,43 por 100 años/persona en la población general y de 9,61 por 100 años/persona en la subpoblación en riesgo

Solamente se consideró que un paciente presentaba “riesgo de ERT” si en algún momento sobrepasaba el umbral establecido en la Guía de consenso para la RRTEP, había probado al menos dos antipsicóticos adecuados diferentes, la puntuación total PANSS y los valores de FSL permanecían por encima de los umbrales de RRTEP en el momento de la salida del paciente del estudio y se constataba un cambio <20 % en las puntuaciones PANSS. Se consideró que un paciente presentaba “riesgo de resistencia al tratamiento, pero era receptivo [a la terapia]’ si sobrepasaba el umbral de la Guía de consenso para la RRTEP, pero sus puntuaciones PANSS y valores de FSL se situaban por debajo de los umbrales de la Guía de consenso para la RRTEP antes de su salida del estudio. En este último grupo de pacientes también se tenían que haber probado dos medicamentos antipsicóticos adecuados diferentes.

ERT presente pero impredecible

De la cifra total de 1436 participantes, se identificó riesgo de ERT al inicio del estudio en 740, y de éstos, 71 presentaban ERT al final del estudio. Se estimó que la tasa bruta de incidencia de ERT era de 5,43 por 100 años/persona en la población general y de 9,61 por 100 años/persona en la subpoblación de riesgo. Los modelos predictivos no consiguieron establecer ningún factor capaz de identificar aquellos sujetos con mayor probabilidad de presentar ERT, aunque con las puntuaciones más altas en el dominio negativo de la PANSS se observó un ligero incremento de la probabilidad de ERT.

Los criterios que solo utilizan la mejoría de los síntomas positivos no consiguen identificar una proporción clínicamente significativa de pacientes con un PEE y probable ERT.

En un segundo estudio, Dempster et al. analizaron la utilidad del umbral de respuesta del 20 % sugerido en la Guía de consenso para la RRTEP como definición de respuesta insuficiente, así como un umbral de respuesta más estricto del 50 % en los dominios de síntomas positivos y negativos y totales. Los datos examinados retrospectivamente en este póster provenían del estudio Prevention and Early Intervention Program for Psychosis de pacientes con un primer episodio de esquizofrenia.

En la ERT se deben considerar los síntomas positivos y negativos

Son necesarias intervenciones adecuadas para optimizar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida a largo plazo.

Los estrictos resultados de la tasa de respuesta del 50 % sugirieron que, para poder identificar prospectivamente a los pacientes con resistencia al tratamiento tan solo 6 meses después del PEE, es importante incluir como marcadores de criterio no únicamente los síntomas positivos sino también los negativos. Los criterios que solo tienen en cuenta la mejoría de los síntomas positivos no identifican una proporción clínicamente significativa de pacientes con un PEE como probable ERT.

Como que el cumplimiento de los criterios de esquizofrenia resistente al tratamiento a los 6 meses está relacionado con una respuesta deficiente tan solo un mes después del inicio del tratamiento, es necesario supervisar estrechamente el tratamiento de los pacientes desde el inicio para poder identificar a aquellos que no consiguen mejorar. En caso de falta de respuesta, es necesario implementar las intervenciones adecuadas para optimizar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida a largo plazo.

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