Rol de las Guías terapéuticas CINP de 2017 para el trastorno bipolar en la práctica clínica

un análisis minuciosos de la evidencia, que se ha sintetizado en unas recomendaciones clínicas para ayudar a médicos y responsables políticos en la toma de decisiones relativas al tratamiento. Los expertos que colaboraron con el autor de las guías instaron a la audiencia de este seminario del congreso del CINP de 2018 a leer las guías para familiarizarse con el estado actual del conocimiento y orientar las decisiones terapéuticas, pero subrayaron que las recomendaciones se han basado en el tratamiento de un paciente tipo definido a partir de criterios estrictamente controlados, incluido el cumplimiento terapéutico, por lo que es poco probable que se ajusten a los pacientes reales. Por consiguiente, las guías se deben usar para informar, pero no para remplazar el conocimiento profesional, el juicio clínico y la necesidad de individualizar el tratamiento.

El Profesor Moeller comentó que para redactar las guías terapéuticas para el trastorno bipolar del CINP de 2017, los autores: los profesores Konstantinos Fountoulakis, de Thessaloniki, Grecia; Eduard Vieta, de Barcelona, España; Allan Young, de Londres, Reino Unido; Lakshmi Yatham, de Vancouver, Canadá; Heinz Grunze, de Salzburg, Austria; Pierre Blier, de Ottawa, Canadá; Hans Jurgen Moeller, de Munich, Alemania; y Siegfried Kasper, de Viena, Austria- decidieron emplear un enfoque basado estrictamente en la evidencia obtenida a partir ensayos controlados aleatorizados (ECA) y metanálisis relacionados.

Síntesis los datos complejos de los estudios de investigación en un instrumento clínicamente significativo

Un minucioso análisis de la evidencia se sintetizó en unas recomendaciones clínicas

El Profesor Moeller afirmó que la medicina basada en la evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia vigente en la toma de decisiones relativas a la atención de pacientes individuales.1

Las guías derivan de un minucioso análisis de la evidencia, que se sintetizó en unas recomendaciones clínicas para asistir a los médicos en sus decisiones terapéuticas.

Las guías terapéuticas para el trastorno bipolar del CINP de 2017 se han publicado en cuatro artículos separados,2–5 que abordan:

  • los antecedentes y métodos empleados para el desarrollo de las directrices
  • la revisión y calificación de evidencias y el diseño de un algoritmo preciso
  • las directrices clínicas
  • las necesidades no satisfechas, un reflejo de los numerosos problemas para los que todavía no hay una respuesta clara

El grupo de trabajo analizó los numerosos sistemas de calificación utilizados por diferentes grupos, por ejemplo, el de la red Scottish Intercollegiate Guidelines Network con ocho niveles de evidencia y cuatro grados de recomendación,6  y decidió crear un nuevo sistema de calificación sencillo con:

  • cuatro niveles de eficacia y una quinta categoría para los datos negativos:
    • Nivel 1 — buena evidencia basada la investigación apoyada por al menos dos ECA controlados con placebo de buena calidad
    • Nivel 2 — evidencia razonable basada en la investigación de un ECA
    • Nivel 3 — estudios comparativos sin grupo placebo o análisis a posteriori
    • Nivel 4 — datos no concluyentes o ECA de baja calidad
    • Nivel 5 — datos negativos
  • tres niveles de seguridad y tolerabilidad:
    • Nivel 1 — tolerabilidad muy buena, con pocas reacciones adversas no duraderas y que no suponen una amenaza para la vida
    • Nivel 2 —tolerabilidad moderada, con muchas reacciones adversas (posiblemente duraderas) que no suponen una amenaza para la vida; o tolerabilidad buena con raras reacciones adversas que suponen una amenaza para la vida
    • Nivel 3 — tolerabilidad baja con muchas reacciones adversas duraderas que causan sufrimiento, comprometen la salud o suponen una amenaza para la vida; o tolerabilidad moderada con raras reacciones adversas que suponen una amenaza para la vida

La recomendación de nivel 1 requiere una seguridad y tolerabilidad muy buenas

La decisión terapéutica está basada en la comparación de los beneficios frente al riesgo (eficacia vs. tolerabilidad)

El grupo de trabajo decidió que los tratamientos con una seguridad y tolerabilidad muy buenas eran de gran importancia y serían necesarios para una recomendación de Nivel 1. El algoritmo utilizado para las recomendaciones fue el siguiente:

  • Nivel 1 — Nivel 1 o 2 de eficacia y Nivel 1 de seguridad y tolerabilidad
  • Nivel 2 — Nivel 1 o 2 de eficacia y Nivel 2 de seguridad y tolerabilidad
  • Nivel 3 — Nivel 3 de eficacia y Nivel 1 o 2 de seguridad y tolerabilidad
  • Nivel 4 — Nivel 4 de eficacia y Nivel 3 de seguridad y tolerabilidad
  • Nivel 5 — Nivel 5 de eficacia (no recomendado)

No obstante, el requisito de una seguridad y tolerabilidad muy buenas para la recomendación de Nivel 1 ha causado algunas anomalías en las recomendaciones de Nivel 1, en comparación con las recomendaciones de Nivel 1 de otras directrices en las que se usan otros algoritmos que no requieren niveles tan altos de seguridad y tolerabilidad.

 

Las guías orientan, pero no deben remplazar el conocimiento profesional ni el juicio clínico

Las directrices no se han obtenido a partir de pacientes de la vida real

El Profesor Vieta, coautor de las directrices, advirtió que las directrices basadas en la evidencia:

  • pueden resultar “sesgadas por la evidencia”, dependiendo de qué ensayos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas y otros estudios cumplan los criterios metodológicos para ser incluidos en la base de evidencia, y de quién sea el promotor
  • están basadas en el tratamiento para un paciente promedio definido por criterios estrictamente controlados, incluido el cumplimiento terapéutico, aunque, en la vida real, los pacientes pueden presentar comorbilidades, consumir o abusar de sustancias, estar embarazadas o no cumplir el tratamiento

El Profesor Vieta recomienda que leamos las directrices para familiarizarnos con los conocimientos actuales y orientar las decisiones terapéuticas, pero remarcó que dichas directrices no deben:

  • remplazar el conocimiento profesional y el juicio clínico
  • invalidar la responsabilidad del profesional de la salud de tomar las decisiones adecuadas
  • prevalecer sobre las decisiones consensuadas con los pacientes y sus familiares

Necesidad de individualizar la elección del tratamiento

En la vida real, el cumplimiento terapéutico continúa siendo un problema

El Profesor Vieta comentó que es necesario individualizar la elección del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar de acuerdo con los factores de predicción de la respuesta, la polaridad predominante, el cumplimiento terapéutico y las preferencias del paciente por motivos de tolerabilidad. 

Explicó que la secuencia de episodios y la polaridad predominante, por ejemplo, manía seguida de depresión, depresión seguida de manía, normalmente no se toma en consideración en las guías, aunque puede marcar la diferencia: la depresión se puede prevenir tratando la manía precedente.

El Profesor Vieta comentó que, además, las directrices no abordan el cumplimiento terapéutico, que continúa siendo un problema en la vida real.

Esto lo ha demostrado bien un estudio de un registro finlandés de 18.000 pacientes, que mostró que el uso de antipsicóticos inyectables de acción prolongada disminuyó el riesgo de recaída de los pacientes con trastorno bipolar en un 30 %, en comparación con el uso de formulaciones orales,7 pero este efecto no se ha observado en ensayos clínicos porque en estos, el cumplimiento no suele ser un problema.

Otro problema del tratamiento en la vida real es que, generalmente, las guías recomiendan monoterapia en primera instancia, aunque a menudo los pacientes reciben una combinación de tratamientos por diversas razones y, cuando el paciente recae, se tiende a añadir tratamientos en lugar de suspenderlos. 

El Profesor Vieta finalizó afirmando que las guías son útiles para pacientes recién diagnosticados, pero quizás no lo son tanto para los pacientes complejos que reciben múltiples tratamientos.

Referencias

1.        Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71.

2.        Fountoulakis KN et al. Int J Neuropsychopharmacol 2017;20:98–120.

3.        Fountoulakis KN et al. Int J Neuropsychopharmacol 2017;20:121–179.

4.        Fountoulakis KN et al. Int J Neuropsychopharmacol 2017;20:180–195.

5.        Fountoulakis KN et al. Int J Neuropsychopharmacol 2017;20:196–205.

6.        Harbour R. BMJ 2001;323:334.

7.        Lähteenvuo M et al. JAMA Psychiatry. 2018;75:347-355.

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