Agonistas parciales del receptor dopaminérgico D2: eficacia, tolerabilidad y ¿mejoría de la funcionalidad?

La palabra “funcionalidad” tiene un significado amplio, que abarca la capacidad de una persona para llevar a cabo las actividades cotidianas normales requeridas para satisfacer las necesidades básicas, cumplir sus funciones habituales y mantener la salud y el bienestar. Las deficiencias del funcionamiento psicosocial son una característica nuclear de la esquizofrenia. La investigación ha indicado que, por ejemplo, el 63% de los pacientes con psicosis tiene dificultades obvias o graves de socialización1 y el 32% de la calidad de los cuidados personales1, y las tasas de empleo (a tiempo parcial o completo) de estos pacientes pueden ser de tan solo un 10%, en comparación con un 80% en la población general2. Todo esto apunta a la necesidad de abordar y priorizar la mejoría funcional en un amplio espectro en los pacientes que padecen esquizofrenia.

Para iniciar esta sesión del congreso de la ECNP de 2018, celebrado en Barcelona, la Dra. Diane McIntosh, Profesora Adjunta de Psiquiatría Clínica de la University of British Columbia, Vancouver, Canadá, planteó la cuestión de si se sigue dando poca prioridad la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia.

¿Se sigue dando poca prioridad a la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia?

La mayoría de pacientes con esquizofrenia experimentan recaídas recurrentes, que pueden conducir al deterioro de su capacidad funcional a medida que la enfermedad avanza. Por el contrario, el logro de la remisión sintomática después de una recaída se asocia con una mejoría  considerable del funcionamiento social y de la calidad de vida 3. La sintomatología no parece ser la única causa del deterioro funcional, y la Dra. McIntosh enumeró otros factores que intervienen, como los efectos adversos de la medicación, el rendimiento cognitivo o el estado de salud física4.

¿Está la funcionalidad adecuadamente reconocida en el tratamiento de la esquizofrenia?

Cada vez hay más conciencia de que los pacientes y sus familiares identifican un mejor funcionamiento social y laboral como, posiblemente, su objetivo terapéutico principal5. A pesar de que los protocolos terapéuticos recientes reconocen la importancia de potenciar al máximo el funcionamiento adaptativo y la calidad vida, y promover y mantener la recuperación6,7, preocupa cuántos pacientes logran realmente estos objetivos.  

Solamente el 30% de los pacientes alcanzan un nivel adecuado de funcionalidad

Estudios de investigación han mostrado que el 92% de los médicos son conscientes de que el funcionamiento social es un objetivo terapéutico fundamental para sus pacientes, pero también reconocen que solamente el 30% de los pacientes alcanzan un nivel adecuado de funcionalidad8. En una encuesta a psiquiatras, estos consideraron que el indicador más importante del éxito del tratamiento antipsicótico es la eficacia sobre los síntomas positivos y negativos, y otorgaron puntuaciones muy inferiores a las medidas de mejoría de la funcionalidady la cognición9.

Perspectiva del paciente del impacto de los efectos adversos de los antipsicóticos

El Profesor Rajiv Tandon, del Departamento de Psiquiatría de la University of Florida College of Medicine, Florida, EE. UU. comentó que, al elegir un tratamiento, tanto pacientes como médicos priorizan el control sintomático, pero también señaló la necesidad de considerar el impacto que tienen los efectos adversos en la mejoría la funcionalidad, un objetivo importante para el paciente.

Considerar el impacto que tienen los efectos adversos en la mejoría de la funcionalidad, un objetivo importante para el paciente

Los efectos adversos del tratamiento pueden suponer una carga considerable para el paciente. El Profesor Tandon comentó los resultados de un estudio que muestra que el 77% de los pacientes con psicosis notificaron efectos adversos, que afectaron a sus vidas cotidianas en grado bajo en el 61% de los casos y en grado moderado o alto en el 30%1. Incluso pequeños cambios en la capacidad funcional pueden tener efectos significativos sobre la calidad de vida y, a largo plazo, pueden contribuir a la aparición de problemas de salud crónicos10,11.

Una encuesta reciente destinada a conocer mejor el impacto funcional y emocional de los efectos adversos de los antipsicóticos desde la perspectiva de los pacientes que padecen esquizofrenia, reveló que únicamente un 30-40% calificaba de “muy bueno” o “bueno” su grado de satisfacción con una serie de medidas, que incluían la capacidad de funcionamiento en la vida cotidiana, las relaciones familiares y sociales, y el trabajo12,13. Los efectos adversos más comunes fueron las dificultades para dormir, la sequedad bucal y las piernas inquietas, que más de un 50% de los pacientes había presentado en varias ocasiones y un 15-20% a diario. Los efectos adversos que con mayor frecuencia tuvieron un impacto en la funcionalidad del paciente fueron los efectos sedantes, seguidos de los efectos activadores.

Posible rol de los agonistas parciales del receptor dopaminérgico D2

La mayoría de antipsicóticos de segunda generación son antagonistas de la serotonina-dopamina, pero también interaccionan con otros receptores, lo cual comporta efectos beneficiosos y posibles efectos adversos. El Profesor David Taylor, Director de Farmacia y Patología del South London and Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido, comentó que el bloqueo del receptor dopaminérgico D2 es importante para reducir la hiperactividad mesolímbica, por lo que reduce los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero no puede tratar de forma adecuada otros síntomas y también puede comportar la aparición de efectos adversos extrapiramidales.  Por lo tanto, en lugar de un bloqueo completo del receptor dopaminérgico D2, el agonismo parcial de dicho receptor puede contribuir a lograr el equilibrio entre el control sintomático y los efectos adversos experimentados.

El agonismo parcial del receptor dopaminérgico D2 puede contribuir a lograr el equilibrio entre el control sintomático y los efectos adversos experimentados

Lograr la recuperación en el pleno sentido de la palabra

A continuación, el Profesor Mattingly, de la Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri, EE. UU., y el Profesor Correll, de Charite-Universitatsmedizin Berlin, Berlín, Alemania; The Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New York, EE. UU.; y The Zucker Hillside Hospital, New York, EE. UU., presentaron datos que demuestran los efectos beneficiosos a corto y a largo plazo de esta clase de fármacos, que logran ser eficaces, reduciendo al mismo tiempo los efectos adversos del antagonismo dopaminérgico completo y manteniendo o incluso mejorando la funcionalidad14.

Es probable que la respuesta requiera la coordinación de distintos tratamientos y medidas de apoyo y rehabilitación para lograr la recuperación en el pleno sentido de la palabra.

Referencias
  1. Morgan et al. Aust N Z J Psychiatry 2012; 46(8):735-52
  2. Evensen et al. Schizophr Bull 2016;42(2):476-83
  3. Brissos et al. Schizophr Res 2011;129(2-3):133-6
  4. Harvey & Strassnig. World Psychiatry 2012;11(2):73-9
  5. Bellack et al. Schizophr Bull 2007;33(3):805-22
  6. Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14(1):2-44 [WFSBP guidelines]
  7. Lehman et al. [APA Practice Guidelines 2010]
  8. Gorwood et al. Ann Gen Psychiatry 2013;12(1):8
  9. de Bartolomeis et al. Neuropsychiatr Dis Treat 2016;12:99-108
  10. Awad et al. Acta Psychiatr Scand 1994;89(Suppl 380):27-32
  11. Barnes et al. J Psychopharmacol 2011;25(5):567-720
  12. Weiss et al. Poster at ASCP 2018
  13. Tandon et al. Poster at SIRS 2018
  14. Citrome. J Clin Psychopharmacol 2017;37(2):138-47.
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