Refinamiento y redefininición del diagnóstico y el pronóstico de la psicosis: utilidad de los biomarcadores y los estudios de imagen

Consorcios de todo el mundo están buscado biomarcadores, incluidas alteraciones en los estudios de imagen cerebral, capaces de pronosticar de manera fiable el desarrollo de psicosis de los sujetos en riesgo y la respuesta al tratamiento de aquellos que padecen esquizofrenia. También prestan atención a marcadores capaces de relacionar con mayor fiabilidad las categorías de la enfermedad con la biología subyacente. ¿Qué han estado buscando?

En la psicosis, al igual que en otras áreas de la salud mental, las categorías diagnósticas tradicionales no parecen corresponderse con la neurobiología subyacente. La creencia que esto podría ser así condujo a la promoción de un sistema de clasificación alternativo, los Criterios de dominio de investigación (RDoC), que consideran que los problemas se sitúan en diferentes dominios transdiagnósticos, tales como el funcionamiento social y cognitivo, la excitación, la valencia  negativa (amenaza, ansiedad, pérdida) o la valencia positiva (motivación y capacidad de respuesta a un incentivo).1

Esta perspectiva amplia en la actualidad está respaldada por el estudio la Red Bipolar-Esquizofrenia sobre fenotipos intermedios (B-SNIP),2 tal como comentó Godfrey Pearlson, Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, EE. UU., durante el congreso del ECNP.

La aplicación de técnicas de aprendizaje automatizadas a los datos clínicos y biológicos básicos clasifica mejor las psicosis que el DSM

Tres biotipos estables

Sostuvo que construir un modelo desde la base, aplicando técnicas automatizadas a los datos clínicos y biológicos, puede mejorar la clasificación de las psicosis.

El punto de partida del estudio B-SNIP fue determinar diversas variables cognitivas, electrofisiológicas como los potenciales evocados auditivos, y aspectos del movimiento ocular, y practicar una RMN estructural y funcional a unos 1000 pacientes con uno de tres diagnósticos convencionales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar psicótico.

El análisis desde la base sugirió que los pacientes se podían dividir de manera fiable en tres biotipos sólidos muy independientes de las clasificaciones diagnósticas tradicionales utilizadas en la clínica.

El Profesor Pearlson explicó a la audiencia del ECNP que los pacientes con biotipo1 presentaban mayor deterioro cognitivo y se diferenciaban también de los controles sanos en el funcionamiento social y el volumen cerebral.  Los pacientes con biotipo 2 mostraban reactividad sensitivomotora y niveles intermedios de deterioro cognitivo. Los pacientes con biotipo 3 eran los que más se parecían a los controles sanos, mostraban menor deterioro social y los niveles más bajos se síntomas positivos y negativos. Curiosamente, estos tendieron a tener antecedentes de consumo de cannabis.

Resultados dispares del éxito de los estudios de imagen

Hacer predicciones es difícil, especialmente respecto al futuro. En su presentación de los resultados de los estudios de imagen del proyecto OPTiMiSE del primer episodio de esquizofrenia, Andrew Lawrence, King’s College, Universidad of Londres, Reino Unido, admitió que los orígenes de este dicho son controvertidos y que no es cierto.

Aunque el OPTiMiSE fue, en esencia, un estudio de tratamiento, que incluyó a 481 pacientes de 18-40 años con síntomas no tratados durante menos de dos años y exposición a antipsicóticos inferior a dos semanas,3 los pacientes se sometieron a una RMN funcional.

El paso siguiente es ver si los diversos biotipos responden de maneras diferentes al tratamiento

Las variables estructurales de la RMN inicial no pronosticaron el resultado cuatro semanas más tarde durante el primer episodio de psicosis tratado

Los 201 pacientes examinados tenían una RMN inicial, anterior al tratamiento. Esta se comparó con otra RMN que se practicó cuatro semanas más tarde, mediante los criterios PANSS. En este último punto se consideró que un 68 % de los pacientes de este subgrupo estaban en remisión. Se emplearon varias medidas cerebrales estructurales, especialmente el grosor cortical de 31 regiones, el área de superficie y un índice local formación de circunvoluciones en los pliegues corticales. También se utilizaron medidas de regiones subcorticales. La conclusión fue que ninguna de estas medidas de la RMN inicial predecía el resultado clínico.

Estructura y conectividad

El Dr. Lawrence especuló que cuatro semanas podría ser un periodo demasiado corto para evaluar la posible correlación. Quizás el estudio se vio comprometido por la heterogeneidad en la obtención de imágenes y la evaluación entre los diferentes centros involucrados. O tal vez simplemente la estructura cerebral no sea un buen factor de predicción, y otras modalidades de imagen o diferentes biomarcadores, como los marcadores de la inflamación, podrían ayudarnos a gestionar mejor los procesos que subyacen a la enfermedad y su respuesta.

Otro contexto en el cual la predicción podría ser muy útil es la distinción de los sujetos con alto riesgo de desarrollar un primer episodio de psicosis. Tyrone Cannon, Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, EE. UU. presentó datos del estudio NAPLS que indican que una mayor conectividad de la red cerebelo-tálamo-cortical es predictiva del desarrollo de psicosis en personas con alto riesgo clínico.

Un estudio de un grupo con alto riesgo clínico muestra que un patrón de conectividad anómalo predice el desarrollo de psicosis

La anomalía en la arquitectura cerebral que puede observarse tanto en estado de actividad como de reposo, es más pronunciada entre los sujetos que desarrollan la enfermedad que entre los que no la desarrollan y predice el tiempo hasta el desarrollo

Investigadores del consorcio del Estudio longitudinal norteamericano del pródromo han demostrado que dicha anomalía en la arquitectura cerebral, que se observar tanto en estados de actividad como de reposo, es más pronunciada entre sujetos que desarrollan la enfermedad que entre los que no la desarrollan y predice el tiempo hasta el desarrollo. La validación también ha confirmado la presencia de este patrón de hiperconectividad en pacientes con esquizofrenia establecida.4

Referencias
  1. Morris SE, Cuthbert BN. Dialogues Clin Neurosci 2012;14:29-37
  2. Mothi SS et al.  Schizophr Res 2018 May 25 doi: 10.1016/j.schres.2018.04.037
  3. Kahn RS et al. Lancet Psychiatry 2018;5:797-807
  4. CaoH  et al. Nature Comm 2018 September:9:3836
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