Aspectos éticos de la prevención de la psicosis: ¿Podríamos? ¿deberíamos? | Progress In Mind

Aspectos éticos de la prevención de la psicosis: ¿Podríamos? ¿deberíamos?

Durante el congreso de la Sociedad Internacional de Investigación de la Esquizofrenia (SIRS) de 2019, el Comité de ética de esta sociedad inauguró el primero de sus simposios anuales con un debate sobre los desafíos éticos que plantea intentar prevenir una enfermedad cuando se desconoce el verdadero riesgo de una persona en particular. Durante mucho tiempo, la fase prodrómica de la esquizofrenia ha sido considerada una “diana” de la intervención preventiva. Sin embargo, no todas las personas cuyo riesgo de psicosis se considera untraelevado (RUE) desarrollarán esquizofrenia. Los expertos debatieron los dilemas éticos asociados a la intervención preventiva.

Alison Yung, de la Melbourne University, Australia, y la Manchester University, Reino Unido, ofreció una guía concisa sobre los problemas éticos a los que los médicos se enfrentan ante un paciente que acude en la fase prodrómica de la enfermedad, con síntomas inespecíficos, psicosis atenuada y cambios conductuales. ¿Están estos pacientes en RUE de desarrollar psicosis?

Se han elaborado criterios que intentan determinar la probabilidad que esto ocurra, ¿muestra el paciente signos suficientes como para calificarlo de RUE? Sin embargo, el umbral de RUE es, en sí mismo, una evaluación arbitraria, por lo que parece pertinente preguntarse si estos criterios son válidos.

Los problemas éticos a los que se enfrentan los médicos se clasifican en cinco grande categorías:

Detección

  • Es probable que con la publicidad destinada a los pacientes en fase prodrómica se capten menos pacientes que desarrollarán psicosis que si los pacientes hubiesen buscado ayuda activamente por voluntad propia; sin embargo, ¿puede afirmarse categóricamente que estos pacientes están en riesgo y deben ser tratados, especialmente si los síntomas que presentan son transitorios?
  • Los programas en línea para el cálculo del riesgo también suscitan los mismos problemas y es necesario cuestionar su validez en diferentes poblaciones

Problemas de servicio

  • A los servicios clínicos les gustan los puntos de corte y los utilizan para determinar si el paciente debe recibir o no tratamiento, ¿es ético?
  • ¿Cuál debería ser la duración de los servicios para pacientes en RUE? La duración de la mayoría de ellos es de 1-2 años, a pesar de que es conocido que el periodo de riesgo de psicosis es más prolongado
  • ¿Durante cuánto tiempo deberían recibir tratamiento los pacientes en RUE?, esta es una pregunta plagada de cuestiones de compromiso y de recursos. En el Reino unido, se ofrece el mismo tratamiento a todas las personas que cumplen los criterios de RUE, independientemente de si su riesgo es más o menos alto. Si existiese alguna manera de predecir quien desarrollará psicosis, la atención se podría dirigir de forma más específica.

Comunicación

  • ¿Cómo se debate realmente el grado de riesgo?
  • ¿Se debería establecer un diagnóstico, etiquetar al paciente en la fase prodrómica?
  • ¿Cuánta esperanza u optimismo se puede comunicar? ¿Se puede ofrecer esperanza si el resultado es incierto? En Manchester, el riesgo no se aborda directamente. En cambio, se tratan los síntomas en lugar de considerar si el paciente podría o no desarrollar psicosis.

Intervenciones

  • No existe controversia respecto al tratamiento de los síntomas iniciales. Sin embargo, las relaciones riesgo/beneficio apoyan los diferentes efectos beneficiosos de las diferentes intervenciones. Así, para prevenir un episodio de psicosis es necesario tratar al doble de pacientes con TCC que con un antipsicótico. ¿Qué elegir? ¿La TCC más benigna y con menos probabilidades de que cause efectos secundarios o un fármaco con más probabilidades de que produzca reacciones adversas?
  • Una mejor estratificación del riesgo de psicosis permitiría a los médicos abordar los mecanismos que subyacen a la enfermedad y ofrecer enfoques terapéuticos más personalizados.

Validez de los criterios de RUE

  • ¿Es válido que estos criterios estén basados principalmente en la presencia de síntomas positivos?
  • Tradicionalmente, el resultado que se ha buscado ha sido la prevención de la psicosis. Pero si el objetivo es la prevención de la esquizofrenia, ¿debemos modificar los criterios de RUE para incluir los síntomas negativos? En estudios controlados se ha demostrado que los pacientes que presentan un primer episodio de psicosis (PEP) difieren de aquellos sujetos a los que se considera que están en RUE en relación a diversas medidas. Por lo tanto, el umbral de predicción del PEP es muy correcto, no obstante, un PEP no es lo mismo que la esquizofrenia, y se desconoce si la prevención de un PEP previene la esquizofrenia.
  • ¿Es necesario ampliar los resultados para incluir, por ejemplo, la búsqueda de ayuda y el sufrimiento?
  • ¿Los criterios de RUE deben considerarse criterios transdiagnósticos, capaces de detectar una gama de malas evoluciones del paciente, por ejemplo, un trastorno bipolar, un trastorno depresivo mayor o un mal funcionamiento?

Como concluyó el Profesor Yung, no se ha llegado a ninguna conclusión y solo existe una serie de problemas a considerar.

¿Psicosis o psicosis atenuada?

Diana Perkins, del Departamento de Psiquiatría de la University of North Carolina at Chapel Hill, comentó el dilema al que sella e enfrenta en la práctica, debido a la inexistencia de directrices que ayuden a discriminar la psicosis de la psicosis atenuada.

En su práctica clínica, cuando un paciente presenta delirios frecuentes, no habituales, ilógicos, y no culturales o convincentes, ella determina si la psicosis es atenuada o no basándose en el nivel de convicción del paciente. Si el paciente está convencido de su propia convicción, se trata de una psicosis.

Sin embargo, muchos psiquiatras no hacen estas distinciones. diagnostican la psicosis de forma automática con cualquier signo de psicosis, sea atenuado o no, y esto se extiende a las intervenciones que los pacientes reciben. A la Profesora Perkins le preocupa que esta práctica pueda perjudicar a los pacientes. Concluyó que “quizá deberíamos formar a los médicos respecto a qué es y qué no es una psicosis”.

Quizá deberíamos formar a los médicos respecto a qué es y qué no es una psicosis

¿Los bajos porcentajes de transición a la psicosis modifican la percepción?

Mark Weiser, del Departamento de Psiquiatría del Sheba Medical Centre, Tel Hashomer, Israel, explicó que desde la introducción de los criterios de RUE, las tasas de transición a la psicosis han caído hasta <10 % en un año, aunque se desconocen los motivos. Además, los síntomas psicóticos atenuados son relativamente frecuentes en la población general, aproximadamente el 10 % de las personas admiten tener síntomas positivos atenuados, generalmente transitorios, pero no buscan tratamiento. Estas personas podrían ser calificadas erróneamente de pacientes en fase prodrómica.

En la población general, aproximadamente el 10 % de las personas admiten tener síntomas positivos atenuados, generalmente transitorios

Este bajo porcentaje de transición a la psicosis indica que las personas que cumplen los criterios de RUE están siendo expuestas a tratamientos antipsicóticos a dosis bajas cuando solo una de cada diez desarrollará psicosis. Asimismo, algunos datos apoyan que el tratamiento antipsicótico disminuye la aparición de la psicosis, mientras que numerosos datos indican que incluso los tratamientos a dosis bajas producen efectos secundarios. Estas estrategias preventivas estigmatizan innecesariamente a la persona como futuro paciente con esquizofrenia, cuando en realidad la gran mayoría nunca desarrollarán la enfermedad.

Las estrategias preventivas estigmatizan innecesariamente a la persona como futuro pacientes con esquizofrenia, cuando la gran mayoría de ellas nunca desarrollarán la enfermedad

Actualmente, estos hallazgos han atenuado la prescripción de tratamiento antipsicótico a los pacientes en fase "prodrómica". Como concluyó el profesor Weiser, debemos esperar a conocer mejor la biología de estas afecciones.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias
  1. Weiser M. Am J Psychiatry 2011;168:761-3
  2. Werbeloff N et al. Arch Gen Psychiatry 2012;69:467-75
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