Resultados del tratamiento de la esquizofrenia, ¿qué es lo que importa a los pacientes?

En un simposio satélite del pasado congreso del Colegio Europeo de NeuroPsicofarmacología (ECNP), celebrado en Copenhague, que abordó las perspectivas de los pacientes respecto a los objetivos y resultados del tratamiento en la esquizofrenia, Sofia Brissos, del Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Portugal, afirmó que el tratamiento de la esquizofrenia ha variado. En el pasado estaba orientado principalmente a prevenir la recaída y suprimir los síntomas, mientras que hoy en día intenta promover la recuperación y ayudar a los pacientes a lograr sus objetivos vitales personales.1-3

Las necesidades, expectativas y experiencias personales de los pacientes y sus cuidadores pueden diferir en función de la fase de la enfermedad, p. ej., un primer episodio de psicosis (PEP) frente a una esquizofrenia crónica. Es posible que una persona que experimenta un PEP exprese su esperanza de volver a la normalidad, mientras que una persona que padece esquizofrenia crónica resaltará su deseo de sufrir menos recaídas.4

Médicos y pacientes aportan conocimientos y experiencias diferentes, pero igualmente importantes, al proceso de toma de decisiones sobre la atención y el tratamiento

En el proceso de toma de decisiones compartida, médicos y pacientes trabajan conjuntamente para tomar decisiones relativas a la atención y el tratamiento, basándose tanto en las evidencias clínicas como en las preferencias expresadas por el paciente.5 En este proceso, es crucial reconocer que médicos y pacientes aportan conocimientos y experiencias diferentes, pero igualmente importantes, al proceso de toma de decisiones sobre la atención y el tratamiento. La toma de decisiones compartida puede conducir a tomar decisiones mejores, mejorar el estado y los resultados de salud y asignar los recursos de forma más eficiente.

La Dra. Brissos presentó datos sobre subgrupos de pacientes en los que se valoraban diferentes objetivos terapéuticos, un grupo con una “orientación clínica” que priorizaba la reducción de los síntomas de la enfermedad y otro grupo con una “orientación funcional” que priorizaba las relaciones con familiares y amigos, y un mayor interés por las aficiones, los estudios o el trabajo.6

Las diferentes prioridades podrían tener un impacto sobre la elección del tratamiento y eso se refleja en las orientaciones para la práctica clínica, que indican que las intervenciones farmacológicas y psicosociales deben ajustarse a los objetivos, necesidades, capacidades y circunstancias de las personas.7

La Dra. Brissos finalizó diciendo que un conocimiento más profundo de cómo los pacientes priorizan los objetivos terapéuticos puede contribuir a facilitar el compromiso del paciente y, probablemente, a mejorar su satisfacción con la atención recibida.

El Profesor Rajiv Tandon, del Western Michigan University College of Medicine, Michigan, EE. UU.,  presentó los datos de una encuesta realizada a pacientes que recogió las experiencias de éstos en relación a los efectos adversos de los antipsicóticos.8

En total, participaron 435 pacientes de países de la UE y de fuera de la UE, y los efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación que los pacientes experimentaron con mayor frecuencia fueron “somnolencia diurna”, “dificultad para dormir”,  “sequedad bucal” y “sentirse drogado como un zombi”.

Los efectos adversos que los pacientes percibían como molestos tuvieron un impacto considerable en los diversos aspectos evaluados del funcionamiento del paciente: físico, social, emocional y profesional

Se comunicó que los efectos adversos que los pacientes percibían como molestos, es decir, activadores, sedantes, metabólicos (aumento de peso) y endocrinos (problemas sexuales), tuvieron un impacto considerable en el funcionamiento y en las emociones. En una escala analógica visual de 0 a 100, las puntuaciones entre 50 y 70 indicaban un impacto considerable en todos los aspectos examinados del funcionamiento del paciente: físico, social, emocional y profesional. Asimismo, la calidad de vida fue peor entre los pacientes que experimentaron efectos adversos con mayor frecuencia.

El Profesor Tandon finalizó su ponencia enfatizando la importancia de recabar la perspectiva del paciente al evaluar el impacto de los efectos adversos de los antipsicóticos.

La individualización de todos los tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, podría ayudar a los pacientes a lograr una calidad de vida mejor

La Profesora Adjunta Diane McIntosh, de la University of British Columbia, Vancouver, Canadá, afirmó que la calidad de vida de las personas con esquizofrenia es peor que la de la población general, y su calidad de vida empeora con la progresión de la enfermedad.9,10 Por lo tanto, la prevención de la recaída, que conduce a la remisión funcional, es el primer paso para alcanzar una calidad de vida mejor. La evolución de la esquizofrenia es heterogénea.11 Además, la calidad de vida incluye componentes subjetivos y objetivos, y los puntos de vista respecto a la calidad de vida óptima de los actores, es decir, pacientes, familiares y médicos, son diferentes. La Dra. McIntosh destacó que individualizar todos los tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, podría ayudar a los pacientes a lograr una calidad de vida mejor.

Al iniciar su ponencia, el Profesor Leslie Citrome, del New York Medical College, Valhalla, New York, EE. UU., se cuestionó qué es la medicina basada en la evidencia. A continuación, incorporó el concepto de “medicina basada en la evidencia”, es decir, la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática,12 refiriéndose a la “práctica clínica basada en la evidencia”, un enfoque de la toma de decisiones en el que el médico utiliza la mejor evidencia disponible, en colaboración con el paciente, para decidir cual es la opción que se ajusta mejor al paciente.13

Tal como de muestra el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness),14 los problemas de tolerabilidad fue una de las principales razones por las que los pacientes abandonaron la medicación.

Pacientes y médicos pueden diferir en la interpretación del impacto de un efecto adverso. Los efectos adversos que causan sufrimiento al paciente probablemente afectarán más al cumplimiento terapéutico, en cambio, los médicos puede tender más a preocuparse por aquellos efectos adversos que suponen un daño físico.15

La comprensión de la evidencia científica relevante requiere la evaluación del tamaño del efecto y los instrumentos básicos de número de pacientes que es necesario tratar (NNT) y número de pacientes que es necesario para que se produzca un efecto perjudicial (NNH), que a menudo se utilizan con este propósito.

Generalmente, los NNT de los tratamientos psiquiátricos autorizados son bajos. Por ejemplo, es necesario tratar entre dos y cinco pacientes con esquizofrenia para observar un efecto beneficioso para el paciente de reducción del 40 % en la puntuación de la Escala de evaluación psiquiátrica o para obtener una clasificación de “gran mejoría” en la Escala de impresión clínica global, en comparación con un placebo.16

No obstante, frente a un placebo, los valores de NNH para efectos adversos específicos varían mucho más que los valores de NNT para las medidas de eficacia, lo que significa que un mismo fármaco puede tener NNH muy diferentes para, por ejemplo, el aumento de peso, la somnolencia o la acatisia.

No todos los pacientes tienen las mismas necesidades

El Profesor Citrome comentó que la respuesta al tratamiento de los pacientes es heterogénea, por lo que es necesario disponer de opciones que aumenten la posibilidad de encontrar el tratamiento correcto para cada persona, pues no todos los pacientes tienen las mismas necesidades.

Paul Gionfriddo, presidente y Director General de Mental Health America, EE. UU., presentó los resultados del uso de una herramienta en línea para el cribado de la psicosis mediante el Cuestionario prodrómico (PQ-B), una medida autoevaluada de cribado de los síndromes con riesgo de psicosis. De las casi 300 000 personas que completaron el cribado de la psicosis en 2017-2018, un 73 % presentaban un posible riesgo de desarrollar la enfermedad. La mayoría de las personas evaluadas eran menores de 25 años, con ingresos inferiores a la mediana y menos probabilidades de tener un seguro de salud.

Tras el cribado, los evaluadores expresaron la necesidad de información sobre salud mental, hojas de trabajo o aplicaciones que ofrezcan habilidades para sobrellevar los problemas, programas en línea/móvil para rastrear los síntomas y el estado de salud, derivaciones a profesionales sanitarios o colegas y, finalmente, números de teléfono de asistencia inmediata. Respondiendo a estos resultados, Mental Health America ha diseñado un recurso en línea, con sugerencias de herramientas de recuperación personalizadas para cada evaluador.

El Sr. Gionfriddo señaló la necesidad de cuestionar el sesgo que supone una perspectiva única o la atención clínica tradicional, y la importancia de escuchar a los pacientes, confiando en que dirán qué quieren y cuando lo quieren.

 

H. Lundbeck A/S aportó recursos económicos con fines educativos para este Simposio satélite.

Referencias
  1. Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14(1):2–44
  2. Lehman et al. APA Practice Guidelines, 2010
  3. NICE Guidance 2014 (Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg178)
  4. Pietrini et al. Neuropsychiatr Dis Treat 2019;15:1045-1060
  5. Foot et al. The King’s Fund, 2014
  6. Bridges et al. Patient Prefer Adherence 2018;12:63–70
  7. Canadian Psychiatric Association. Can J Psychiatry 2005;50(13 Suppl 1):7S–57S
  8. Weiss et al. Poster at APA 2019
  9. Brissos et al. Psychiatry Res 2008;160(1):55–62; 
  10. Bobes et al. Dialogues Clin Neurosci 2007;9(2):215–226
  11. Carbon & Correll. Dialogues Clin Neurosci 2014;16(4):505–524
  12. Sackett et al. BMJ 1996;312(7023):71–72
  13. Citrome. Int J Clin Pract 2019;73(4):e13351
  14. Lieberman et al. N Engl J Med 2005;353(12):1209–1223
  15. Weiden & Buckley. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 6):14–23
  16. Pinson & Gray. Psychiatr Serv 2003;54(2):145–146, 154
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