¿Se prioriza lo suficiente la prevención de las recaídas y el funcionamiento en el tratamiento de la esquizofrenia?

Mejorar el cumplimiento terapéutico y reducir las tasas de recaídas y de rehospitalización tienen una importancia primordial en el tratamiento de la esquizofrenia. Comunicar la necesidad de tratamiento, incluido el uso de tratamiento antipsicótico inyectable de liberación prolongada (ILP), a menudo requiere paciencia y compromiso clínico, pero los prometedores datos de un estudio reciente muestran que puede lograrse con éxito.  

La esquizofrenia es una enfermedad progresiva que se caracteriza por múltiples recaídas psicóticas. Además de causar una perturbación y un sufrimiento agudo a los pacientes y sus cuidadores, las recaídas contribuyen al deterioro acumulativo del funcionamiento profesional y social.1,2 El riesgo de recaída es alto, siendo del 16 % en el año posterior a un primer episodio psicótico y de más del 50 % en los dos años posteriores.3

Dicho esto, existen diferencias en la evolución de la enfermedad de los pacientes.4 Y optimizar el tratamiento de modo que se reduzca el riesgo de recaída, es decir, se mantenga el tratamiento ILP y  por consiguiente se mantenga el funcionamiento, puede marcar una diferencia positiva para las personas que padecen esquizofrenia.

Las recaídas alimentan la progresión de la enfermedad, por lo que la prioridad es la prevención

La intervención precoz es beneficiosa

Charlotte Emborg, del Opus Clinic, Aarhus University Hospital, Dinamarca, señaló que el control eficaz comienza con la detección y la intervención precoz. Según el Estudio de tratamiento e intervención en la psicosis, la detección precoz de un primer episodio de psicosis (PEP) se asoció con una probabilidad significativamente mejor de recuperación, vida independiente y empleo a tiempo completo al cabo de diez años, en comparación con los pacientes cuyo PEP se detectó mediante los procedimientos estándar.5

Este hallazgo lo complementa la evidencia de que la menor duración de la enfermedad no tratada predice mejores resultados funcionales6 y los datos que demuestran una reducción significativa del riesgo de hospitalización (32 % frente a 42 %) al comparar los servicios de intervención precoz con el tratamiento habitual de las personas con psicosis en fase inicial.7

Durante el simposio satélite, Philip Gorwood, del Institute of Psychiatry and Neuroscience de París, Francia, afirmó que la remisión clínica y funcional van de la mano, y que ambas son necesarias para lograr un buen resultado del tratamiento. Esto, probablemente, es más evidente en la primera década de la enfermedad.

Importancia de la prevención de las recaídas

Continuó diciendo que tratar de forma temprana y maximizar el cumplimiento terapéutico son los desafíos más importantes del tratamiento de la esquizofrenia. Pero, si logramos reducir las recaídas, el estigma disminuirá, y reforzaremos la autonomía, la integración social y la autoestima del paciente, facilitando así la remisión funcional.

A partir de estudios de imagen a largo plazo también hemos aprendido algo crucial, que una mayor duración de las recaídas se correlaciona con una pérdida de volumen cerebral total y con una pérdida de volumen de la sustancia blanca frontal.8

John Kane, de la Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Hempstead, New York, EE. UU., comentó que los resultados también se pueden optimizar fomentando el cumplimiento terapéutico, que puede mejorar con el uso de tratamientos ILP. Sin embargo, a pesar de las pruebas que demuestran mejores resultados clínicos en la vida real y de la disponibilidad de diferentes opciones de tratamiento ILP, el empleo de esta estrategia terapéutica todavía es escaso.

El Profesor Kane también explicó que los ILP deberían ofrecerse a todos los pacientes que precisan tratamiento antipsicótico, incluidos aquellos que se encuentran en las primeras fases de la esquizofrenia. Para contribuir a lograrlo, todo el personal clínico debería conocer el fundamento del uso de los ILP, así como cual es la mejor manera de informar de esta opción terapéutica a los pacientes y sus familias.

La aceptación de estos fármacos puede fomentarse destacando que los ILP han demostrado contribuir a lograr los objetivos de los pacientes, aunque explicarlo requiere tiempo, paciencia y persistencia. 

Hablar de los tratamientos ILP requiere comprensión, paciencia y persistencia, pero puede mejorar los resultados de todos los interesados

Un caso persuasivo

Los ponentes señalaron diversos aspectos del uso de tratamientos ILP, incluidos datos que constatan que este tipo de medicación es eficaz para prevenir las recaídas, con un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de tan solo tres pacientes.9 También resaltaron que muchos pacientes no toman medicación oral según lo prescrito: en un amplio estudio finlandés en el que participaron 2588 pacientes, más de la mitad de estos no recogieron la medicación prescrita en el momento del alta o no la tomaron durante más de treinta días.10 Sin embargo, el incumplimiento terapéutico es difícil de predecir en el paciente individual y el cumplimiento inadecuado es el motivo más frecuente de recaída y hospitalización. Un estudio mostró que el abandono de la medicación se asociaba con un riesgo de primera o segunda recaída cinco veces mayor que la continuación del tratamiento.3 El uso de tratamiento ILP también ha demostrado mejorar el cumplimiento y reducir las rehospitalizaciones, en comparación con la medicación antipsicótica oral.10,11 

Trabajar con los pacientes mejora el cumplimiento terapéutico

El Profesor Kane comentó que una manera de intentar mejorar el cumplimiento terapéutico es recomendar al paciente que tome su medicación según lo prescrito. Los recordatorios diarios también pueden ser útiles. Sin embargo, administrar el medicamento en una formulación de liberación prolongada puede ser más efectivo. Los pacientes no necesariamente tienen opiniones negativas respecto a los ILP, y hay pruebas que muestran que su infrautilización se debe más a la ambivalencia entre los psiquiatras.12

Como forma de estimular el cumplimiento, citó los resultados de un estudio muy reciente, que muestran que es posible obtener el acuerdo de una elevada proporción de pacientes elegibles para recibir inyecciones, incluso entre los pacientes en la fase inicial de la enfermedad.13

En este ensayo, centros de pacientes ambulatorios fueron aleatorizados a un programa de tratamiento habitual o un programa de fomento del uso de ILP. Esto implicó la formación del personal respecto a la toma de decisiones compartida y a como hablar de los ILP con los pacientes y sus familias. De los 576 pacientes potencialmente elegibles, solamente un 14 % declinó participar en el ensayo porque no se planteaban tomar un ILP. En la población final, que incluyó a 234 participantes, un 91 % aceptó al menos una inyección de liberación prolongada en los primeros tres meses del estudio.

Matthew Taylor, de la University of Oxford Medical Sciences Division, Reino Unido, planteó la cuestión de si, dado que el objetivo común de médicos y pacientes es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, es posible mejorar nuestra evaluación de estos resultados. Tradicionalmente, el funcionamiento personal y social se han evaluado a partir de una entrevista clínica no estructurada, pero es posible que las percepciones del paciente y del médico no estén bien correlacionadas.14

Actualmente disponemos de evaluaciones más objetivas, como la evaluación global del funcionamiento (GAF). El Profesor Taylor también espera que se produzcan avances tecnológicos que nos permitan obtener más información sobre la evaluación que los pacientes hacen de su propio estado de salud en la vida real.15

 

H. Lundbeck A/S aportó recursos económicos con fines educativos para este Simposio satélite.

Referencias

1. Emsley R et al. Schizophr Res 2013;148:117-121

2. Kane JM. J Clin Psychiatry 2007;68 suppl 14:27-30

3. Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-247

4. Lieberman JA et al. Biol Psychiatry 2001;50:884-897

5. Hegelstad WT et al. Am J Psychiatry 2012;169:374-380

6. Crumlish N et al. Br J Psychiatry 2009;194:18-24

7. Correll C et al. JAMA Psychiatry 2018;75:555-565

8. Andreasen NC et al. Am J Psychiatry 2013;170:609-615 

9. Leucht S et al. Lancet 2012;379(9831):2063–2071

10. Tiihonen J et al. Am J Psychiatry 2011; 168:603-609  

11. Kishimoto T et al. J Clin Psychiatry 2013;74:957-965

12. Weiden PJ et al. J Cin Psychiatry 2015;76:684-690

13. Kane JM et al. J Clin Psychiatry 2019;23;80(3). pii: 18m12546

14. Gorwood et al. Ann Gen Psychiatry 2013;12:8

15. Priebe S et al. Psychother Psychosom 2015;84:304-313

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