Identificación y tratamiento del trastorno depresivo mayor con características mixtas

Uno de cada cinco pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) presenta al menos tres síntomas hipomaníacos, lo que supone un desafío clínico por falta de respuesta a los antidepresivos, incumplimiento terapéutico o trastorno por consumo de sustancias (TCS) y un mal resultado. En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) se introdujo un especificador para el TDM con características mixtas como entidad diferenciada. Ante la gran audiencia de psiquiatras que asistieron al Congreso Psych de 2019 se presentó un juego de roles de casos clínicos que destacaba la presentación clínica de TDM con características mixtas y TCS comórbido, y las diferencias en el tratamiento respecto al de los pacientes con TDM sin características mixtas.

Rakesh Jain, del Texas Tech Health Sciences Center, Texas, afirmó que uno de cada cinco pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) presenta características mixtas (es decir, síntomas hipomaníacos), aunque no suficientes como para diagnosticar un trastorno bipolar, a pesar de que los síntomas maníacos sean más evidentes que los síntomas de TDM. Esta población de pacientes con TDM:

  • supone un desafío diagnóstico y terapéutico
  • obtiene peores resultados que los pacientes con TDM sin síntomas hipomaníacos
  • habitualmente presentan un trastorno por consumo de sustancias (SUD) comórbido

Añadió que en el DSM-5 se introdujo un especificador del TDM con características mixtas (para más información, consulte https://progress.im/en/content/diagnostic-and-therapeutic-implications-dsm-5-mixed-features-specifier) para reflejar el espectro de trastornos del estado de ánimo a lo largo de un continuo que va desde la manía pura hasta la depresión pura. De esta manera, el tratamiento puede adaptarse mejor a las conductas de los pacientes.

Los criterios para el diagnóstico del TDM con características mixtas son los criterios del TDM completos y al menos tres características maníacas especificadoras en la mayor parte de los días del episodio depresivo actual o reciente.1 Estas características son:

  • estado de ánimo excesivamente alto (p. ej., euforia)
  • autoestima exagerada o grandeza
  • más hablador de lo habitual o con sensación de presión para continuar hablando
  • fuga de ideas o pensamientos atropellados
  • aumento de la energía o de la actividad dirigida a un objetivo
  • mayor implicación o implicación excesiva en actividades con un elevado potencial de consecuencias dolorosas (p. ej., ola de gastos sin restricciones)
  • disminución de la necesidad de dormir

Es importante señalar que la irritabilidad, la falta de atención y el insomnio (IDI) son síntomas tanto de la manía como de la depresión

Desafíos del TDM con características mixtas: juego de roles clínicos

Los desafíos que supone la identificación y el tratamiento del TDM con características mixtas se destacaron en un juego de roles de casos clínicos en el cual colaboraron Charles Raison, de la University of Wisconsin-Madison, Madison, Clay Jackson, de la University of TN College of Medicine, Arlington y el Profesor Jain, que representaron al paciente, al médico de atención primaria y al psiquiatra, respectivamente.

El paciente es un hombre de mediana edad que acude a un médico de atención primaria nuevo por presentar empeoramiento de la depresión desde hace 2 meses, desencadenado por la ruptura de una relación como resultado de su “mal humor.” Refiere cuatro episodios importantes de depresión a lo largo de 30 años y recibió tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en una ocasión, que suspendió al cabo de 2 semanas por presentar disfunción sexual. Todos los demás episodios se resolvieron espontáneamente.

El paciente aceptó tomar un inhibidor de la recaptación de la serotonina-noradrenalina (IRSN), y respondiendo al tratamiento a las 8 semanas, pero con deterioro al cabo de 10 semanas más.

En la actualidad, el paciente experimenta un empeoramiento de los síntomas depresivos, insomnio matinal y ansiedad y agitación acompañadas de temblor, que se atribuyen a su trastorno por consumo de alcohol. Tras un programa de desintoxicación, suspende el antidepresivo y los síntomas depresivos se resuelven.

Quince meses más tarde, acude de nuevo por un episodio depresivo de inicio rápido asociado con pensamientos atropellados, falta de sueño, gasto excesivo impulsivo y falta de atención. Se confirma la abstinencia del alcohol y el paciente acepta tomar un ISRS, pero lo suspende una semana más tarde porque se encuentra peor y presenta disfunción sexual.

El psiquiatra le diagnostica TDM con el especificador de características mixtas.

Tratamiento farmacológico del TDM con características mixtas

Según el grupo de expertos, el éxito del tratamiento puede exigir una combinación de fármacos2,3 en función de las características específicas del paciente. Las combinaciones recomendadas incluyen:

  • un antipsicótico atípico y un antidepresivo4
  • un estabilizador del estado de ánimo y un antidepresivo
  • un antipsicótico atípico y un estabilizador del estado de ánimo

Esta sesión contó con el soporte de una subvención educativa de Otsuka America Pharmaceutical, Inc. y Lundbeck

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth edition. Arlington. VA: APA; 2013.
  2. Targum S, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016;68:9–14.
  3. McIntyre R, et al. J Affect Disord. 2015;172:259–64.
  4. Papakostas G, et al. J Clin Psychiatry. 2007;68:826–31.
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