El público llenaba la sala, los ponentes a favor y en contra de la moción fueron elocuentes y, si el objetivo principal de un debate es cambiar al menos las mentes de una parte de la audiencia, la sesión fue un éxito.

Antes de escuchar los argumentos de los ponentes, alrededor de una cuarta parte de la audiencia respaldaba la idea de suspender los antipsicóticos en los pacientes en remisión. Al final del debate, esta proporción había aumentado considerablemente, pero solo hasta aproximadamente un tercio, mientras que una clara mayoría del público seguía estando en contra de la interrupción del tratamiento.

Stefan Priebe, de la Queen Mary University of London, Reino Unido, comenzó su ponencia afirmando que el meollo de la cuestión es si 'podemos' suspender el tratamiento, no si 'debemos' suspenderlo. Y la respuesta es que evidentemente podemos pues, de hecho, muchos pacientes lo suspenden, algunas veces con el apoyo de sus psiquiatras.

Beneficios vs. efectos secundarios

A veces debemos analizar los metanálisis para poder ver al paciente individual

Dicho esto, la mayor parte de la audiencia, al igual que Stefan Leucht, de la Technical University de Munich, Alemania, que se opuso a la moción, probablemente pensaba en algo más que un tecnicismo del texto. El argumento central era que los beneficios del tratamiento continuado, en particular la tasa reducida de recaída, al menos a corto plazo, están más que compensados ​​por los efectos secundarios. Si esto es así, probar de suspender el tratamiento sería un enfoque racional, si el paciente lo desea. Pero los datos sugieren que los  beneficios son superiores a los costes.

Stefan Priebe estaba preparado para aceptar que existe una evidencia razonable, a nivel de grupo, de que la continuación del tratamiento antipsicótico se asocia con menos recaídas. Pero afirmó que a veces debemos analizar los metanálisis para poder ver al paciente individual. Incluso a nivel de grupo, el riesgo reducido de recaída solo es parcial. Y, desafortunadamente, hemos demostrado haber fracasado claramente en la identificación de los factores clínicos que predicen la remisión continuada en lugar de la recaída, a pesar del tratamiento continuado.

A veces debemos analizar los metaanálisis para poder ver al paciente individual

El estudio holandés que llevaron a cabo Lex Wunderink y colaboradores, en el que pacientes en remisión tras un primer episodio fueron aleatorizados a una estrategia de suspensión guiada o a un tratamiento de mantenimiento, ilustra la complejidad de los estudios sobre los que basamos nuestros juicios.

Estudios complejos, juicios difíciles

La gravedad de la enfermedad confunde la relación que existe entre los antipsicóticos y la pérdida de volumen cerebral

Entre los pacientes que fueron aleatorizados a la suspensión del tratamiento, la tasa de recaída a los 18 meses fue el doble que la de los pacientes asignados al tratamiento de mantenimiento (43 % vs. 21 %). Pero esta comparación no es clara: solamente el 20 % de los pacientes del grupo que suspendió el tratamiento alcanzó este objetivo a largo plazo. La mitad de los pacientes tuvieron que reanudar el tratamiento antipsicótico durante los dos años siguientes por presentar síntomas recurrentes, y la suspensión no fue factible en un 50 % de los pacientes.

Para confundir más aún las cosas, aunque inicialmente la tasa de recaídas fue más alta en el grupo que suspendió el tratamiento, con el tiempo las curvas tendieron a converger. Y, al cabo de siete años, los pacientes asignados a la estrategia de suspensión mostraron mejores resultados a largo plazo: la proporción de pacientes en remisión sintomática y funcional fue más alta (40 % vs. 18 %). La mayor parte de la diferencia fue debida al estado funcional.

Pero el Profesor Leucht no estaba preparado para ceder respecto a que la causa de esta diferencia podría ser atribuida a la aleatorización a la estrategia de suspensión. No existen datos relativos al tratamiento durante los cinco años transcurridos entre el primer seguimiento y la evaluación de los resultados a largo plazo. Sostuvo que a los pacientes de cualquiera de los grupos les 'podría haber sucedido cualquier cosa', incluso haber recibido TEC (terapia electroconvulsiva).

La gravedad de la enfermedad confunde la relación que existe entre los antipsicóticos y la pérdida de volumen cerebral.

Efectos secundarios y reducción del volumen cerebral

El Profesor Priebe afirmó que, sin embargo, los efectos adversos son la otra cara de la moneda. Su gravedad varía, pero están presentes prácticamente siempre y reducen la calidad de vida del paciente. El aumento de peso compromete la salud física, el uso de antipsicóticos se asocia con un riesgo significativamente mayor de muerte súbita por causas cardíacas y su uso crónico produce una pérdida de volumen cerebral.

El Profesor Leucht aceptó algunos de estos puntos, pero no todos. Afirmó que el suicidio es un acontecimiento relacionado con la enfermedad, y como mínimo tan catastrófico como la muerte súbita. La pérdida de volumen cerebral es una parte intrínseca del proceso de la esquizofrenia y la gravedad de la enfermedad confunde la relación que existe entre los antipsicóticos y la pérdida de volumen cerebral. Además de esto, la importancia clínica de la pérdida de volumen cerebral asociada con la toma de antipsicóticos es cuestionable.

Un equilibrio delicado

Philip Gorwood, de la Descartes University de Paris, Francia, que comentó el debate, sugirió que los problemas de este tipo reflejan el arte y la ciencia de la psiquiatría. En principio, la cuestión de continuar o no continuar el tratamiento antipsicótico debería decidirse basándose en los datos. Pero no todos los datos apuntan en la misma dirección y, en cualquier caso, tenemos que adaptar nuestro consejo a las circunstancias individuales del paciente, por lo que siempre será una cuestión de juicio equilibrado.