Diagnóstico psiquiátrico ajustado para orientar el tratamiento y el pronóstico

Los diagnósticos de síndromes psiquiátricos están basados en las orientaciones de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) y del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Los asistentes al Simposio Presidencial del Congreso Mundial de Psiquiatría (WCP) de 2019 pudieron conocer la necesidad de mejorar la caracterización del diagnóstico sindrómico para facilitar la personalización del tratamiento y la orientación del pronóstico. Actualmente, esta caracterización es posible y evoluciona con el uso de las innovadoras tecnologías que se emplean en los estudios de neuroimagen en combinación con la inteligencia artificial (IA), el aprendizaje automático y las técnicas de Big data.

El diagnóstico es el punto de inicio correcto, pero debe ir seguido de la caracterización

Los diagnósticos psiquiátricos están basados en las orientaciones que proporcionan:

El primer ponente de este simposio comentó que, sin embargo, la fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos de la CIE y el DSM para orientar el tratamiento y el pronóstico es muy limitada.

En primer lugar, las orientaciones CIE y DSM no tienen en cuenta que los síntomas no siempre son iguales. El efecto de los síntomas en el deterioro psicosocial del paciente es variable y, en general, la tristeza y la falta de concentración son algunos de los síntomas más debilitantes de las personas que padecen un trastorno depresivo mayor (TDM).1

 

Otros dominios sintomáticos que son relevantes para el diagnóstico psiquiátrico pero que las clasificaciones CIE y DSM no incluyen, o solo incluyen parcialmente, son:

  • variables de la historia clínica, como los antecedentes familiares o la exposición ambiental temprana
  • variables concomitantes, como el funcionamiento cognitivo o el abuso de sustancias
  • la respuesta al tratamiento2

También comentó otros factores de confusión adicionales, tales como la reconstrucción de experiencias pasadas que hace el paciente, que suele ver desde una perspectiva negativa, la falta de biomarcadores identificadores o las clasificaciones no validadas.

 

Para caracterizar el diagnóstico sindrómico es necesario disponer de una historia clínica completa

Es necesario indagar en mayor profundidad y caracterizar los elementos de psicosis y de TDM, por ejemplo, según la hipótesis neurobiológica para la clasificación de la esquizofrenia2 para poder personalizar mejor el tratamiento del paciente. Los tratamientos no son intercambiables para los diferentes fenotipos de psicosis y de TDM.

No obstante, recabar la historia completa para caracterizar el diagnóstico sindrómico es más lento en psiquiatría que en otras especialidades médicas, y esta necesidad de tiempo suplementario no está reconocida ni prevista, en particular por parte de los pagadores del servicio.

En consecuencia, se están desarrollando nuevos instrumentos que puedan ayudar a caracterizar el diagnóstico, por ejemplo, para el diagnóstico en diferentes ámbitos de atención.

 

Las nuevas tecnologías pueden complementar los sistemas diagnósticos actuales

El segundo orador comentó que los avances obtenidos a partir de estudios de resonancia magnética (RM) han revelado biomarcadores de neuroimagen para caracterizar el diagnóstico psiquiátrico,3 por ejemplo, mediante:

  • RM estructural, que proporciona información volumétrica de estructuras cerebrales globales o regionales; las medidas más habituales son: volumen encefálico global, volumen de sustancia blanca/gris, grosor cortical, volumen de la amígdala y de la corteza cingulada y volumen del hipocampo (que están reducidos en el TDM y en la esquizofrenia)
  • Estudios de imagen con tensor de difusión, que pueden identificar fascículos de sustancia blanca
  • RM funcional y tomografía por emisión de positrones, que ofrecen información sobre la actividad y la función cerebrales

Los datos de estructura y función cerebrales obtenidos in vivo con el uso de estas tecnologías de neuroimagen combinados con técnicas de IA, aprendizaje automático y Big data tienen un valor inestimable.

El ponente señaló las dificultades y la importancia de la identificación de biomarcadores y características que permitan refinar el diagnóstico psiquiátrico, y reconoció algunas limitaciones que tienen estas técnicas:

  • las imágenes son fotos que han sido manipuladas, no muestran la realidad
  • las imágenes finales son el producto de muchos pasos previos, cada uno de los cuales puede introducir errores o variabilidad, y dependen de sofisticados programas informáticos que son susceptibles de contener virus

Finalizó subrayando algunas necesidades:

  • los psiquiatras deben desarrollar sus habilidades estadísticas e informáticas para estar bien familiarizados con las nuevas técnicas
  • son necesarios más neurorradiólogos que puedan ofrecer orientación para interpretar la información que aportan los estudios de imagen, teniendo en cuenta las complejidades inherentes a las patologías psiquiátricas
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