Si un antipsicótico es bueno, ¿por qué no es mejor dos?: la polimedicación sometida a debate

Tanto el mayor riesgo de efectos adversos, como el peor cumplimiento terapéutico, la falta de justificación y, principalmente, la ausencia de pruebas sobre una mayor eficacia, indican que tratar a los pacientes con una combinación de antipsicóticos no es una buena idea. Sin embargo, el 20-25 % de los pacientes con esquizofrenia toma más de un medicamento, lo que sugiere que este enfoque terapéutico satisface una necesidad. En el congreso de la EPA 2018 se creó un terreno fértil para este debate y se llegó una conclusión matizada.

Dado que las directrices desaconsejan la polimedicación, Christoph Correll, del Feinstein Institute for Medical Research de Manhasset, Nueva York, EE. UU., se ocupó de la tarea posiblemente más difícil del debate, defenderla.

En parte, basó su argumentación en afirmar que los ensayos clínicos que formaron parte de los metanálisis que concluyeron que la polimedicación no aporta ningún beneficio añadido, no son representativos de la vida real. Sugirió que los pacientes que quieren participar en un ensayo clínico y cumplen los criterios de selección no son los pacientes que vemos el 90 % de las veces, y afirmó que el hecho de que el 20-25 % de los pacientes de la práctica clínica diaria reciban más de un antipsicótico otorga validez aparente a la polimedicación.

 

En la réplica, se argumentó que esto no es así. El hecho de que un tratamiento persista, evidencia que la gente cree en él, pero la historia de la medicina demuestra que estas creencias a menudo no están justificadas.

 

Las pruebas sugieren que la polimedicación conlleva mayor riesgo de interacciones farmacológicas, de efectos adversos y de baja adherencia terapéutica

 

El Dr. Correll afirmó que los metanálisis han puesto de manifiesto que las únicas pruebas del beneficio del tratamiento combinado provienen de ensayos clínicos abiertos y, una vez excluidos estos ensayos, no hay superioridad respecto a la monoterapia. Por otra parte, los ensayos abiertos son un reflejo de la práctica clínica real. Y los resultados de los ensayos, que se basan en medias de grupos, pueden diluir los beneficios en tipos de pacientes específicos.

 

Los pacientes tratados con combinaciones son los más necesitados

 

Los pacientes tratados con combinaciones constituyen un subgrupo particularmente difícil, ya que a menudo son personas con enfermedad de larga evolución, peor funcionamiento, más síntomas negativos y resistencia al tratamiento. Y la polimedicación tendió a ser prescrita por médicos de mayor edad y que conocían a los pacientes desde hacía más de dos años, lo que sugiere que conocían bien sus circunstancias.

 

Christoph Correll citó también un estudio aleatorizado que demostró que los pacientes polimedicados que fueron aleatorizados para recibir monoterapia tenían mayor necesidad de cambiar de medicación que aquellos que continuaron en tratamiento de combinación.

 

Cuantos más fármacos demos, menor será la probabilidad de cumplimiento

 

En la réplica, Stefan Leucht, de la Technical University, Múnich, Alemania, expuso una serie de argumentos favorables a que la polimedicación puede ser una mala idea, tanto en teoría como en la práctica, que solo se debería emplear en circunstancias excepcionales por los siguientes motivos:

 

  • Los ensayos sugieren que el tratamiento de combinación se asocia con mayor número de efectos adversos, mayor riesgo de interacciones farmacológicas y mayor probabilidad de incumplimiento terapéutico
  • Se tiende a añadir un fármaco en el momento en el que el paciente ha empeorado, lo que significa que cualquier efecto beneficioso aparente podría ser debido a las fluctuaciones naturales del curso de la enfermedad, por lo que causa y efecto son difíciles de discernir
  • Si el tratamiento de combinación es beneficioso no es posible decidir cual es el fármaco responsable. La consecuencia es que los pacientes continúan recibiendo varios fármacos porque es difícil decidir suspenderlos
  • Dado que los antipsicóticos son activos en los receptores dopaminérgicos cerebrales, su mecanismo de acción es esencialmente el mismo. Una vez bloqueada la mayor parte de los receptores, añadir otro fármaco podría producir únicamente mayor riesgo de efectos adversos. La esquizofrenia no es como la hipertensión, en la que clases farmacológicas completamente diferentes pueden contribuir a la eficacia del tratamiento.

 

No todos los antipsicóticos tienen el mismo perfil: sus orígenes son diferentes

 

Christoph Correll respondió diciendo que, si el último punto fuese cierto, no habría motivos para cambiar de monoterapia en la esquizofrenia. De hecho, los fármacos difieren en su perfil receptorial y afinidad de unión al receptor. Stefan Leucht reconoció que un caso teórico podría ser, por ejemplo, combinar un antagonista completo de la dopamina con un agonista parcial. 

 

Necesidad de excluir la “pseudorresistencia”

 

El tema se debatió de forma elocuente y afable, con la sabiduría que da la experiencia. De las numerosas contribuciones de la audiencia fue un tema que suscitó interés, y el resultado fue un compromiso sensato.

 

En una serie de votaciones informales, la audiencia acordó que la polimedicación se debe considerar únicamente después de que hayan fracasado varias opciones, entre las cuales se incluía la exclusión de la “pseudorresistencia” a través de la prueba de la monoterapia inyectable de acción prolongada, la TEC, la TCC y la rehabilitación cognitiva. Pero el tratamiento de combinación no debe excluirse totalmente.

 

Stefan Leucht advirtió que, por otro lado, si un paciente mejora con la polimedicación, no sabemos cual de los fármacos ha producido la mejoría, por lo que la tendencia natural es continuar con todos los medicamentos. En caso de adoptar una polimedicación, es necesario supervisar cuidadosamente sus efectos y suspender la combinación si no se observa ningún beneficio.

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