La mayor duración de la psicosis no tratada (DUP, del inglés ….) se relaciona con resultados clínicos y funcionales deficientes en pacientes con un primer episodio de psicosis (PEP). La OMS recomienda que la DPNT sea ≤3 meses; sin embargo, en Estados Unidos, la DPNT media es de dos años. ¿Por qué?
El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) ha financiado una serie de estudios diseñados para identificar las barreras que la intervención temprana (IT) afronta (es decir, las demoras en la búsqueda de ayuda, la detección precoz /derivación y el tratamiento del paciente) y para desarrollar estrategias que contribuyan a vencer dichas barreras, tales como campañas de concienciación sobre la psicosis, refuerzo de la detección sistemática y estrategias orientadas a lograr una derivación rápida.
¿Por qué la demora del tratamiento es tan prolongada?
OnTrackNY es un novedoso programa de atención especializada para adultos jóvenes con un PEP que se lleva a cabo en Nueva York.1 Datos de la vida real de los 674 adultos incluidos en el programa OnTrackNY en los dos años siguientes a la aparición del PEP indicaron que la demora media era de 234 días para la instauración de cualquier tratamiento, de 73,7 días para el primer contacto con un servicio de salud mental para tratamiento y de 160,6 días para todos los contactos con salud mental. En el estudio también se observó que la DPNT estaba determinada, en gran medida, por demoras en la búsqueda de ayuda, la detección/derivación del paciente y en la instauración de un tratamiento eficaz. La identificación de los factores de riesgo de demora en cada una de estas fases del tratamiento facilitará el desarrollo de estrategias efectivas para reducir la DPNT.
La DPNT estuvo determinada, en gran medida, por demoras en la búsqueda de ayuda, la detección/derivación del paciente y en la instauración de un tratamiento eficaz
La demora en la búsqueda de ayuda fue más frecuente entre las personas en las que las alucinaciones motivaron el primer contacto. Los factores que estuvieron relacionados con demoras en la derivación del paciente comprendieron:
- no estar escolarizado
- vivir solo
- presentar pocos síntomas
- haber recibido tratamiento antipsicótico previo
- hospitalización/número de hospitalizaciones previas
- primer contacto para tratamiento como paciente ambulatorio, y
- número de contactos previos para tratamiento
Los factores que estuvieron relacionados con mayor DPNT incluyeron:
- no estar escolarizado
- vivir solo
- primer contacto para tratamiento como paciente ambulatorio, y
- número de contactos previos para tratamiento
Reducir la demora en la búsqueda de ayuda a través de campañas de concienciación sobre la psicosis
La población latina de EE. UU. presenta mayor incidencia de psicosis, menor acceso al tratamiento y DPNT más prolongada, en comparación con otras poblaciones del país. Steven López, de la University of Southern California, razonó que mejorar la concienciación sobre la psicosis en esta población de alto riesgo a través de una campaña de comunicación bilingüe y multifacética podría reducir la DPNT. Se diseñaron juegos de diapositivas, vídeos y rotafolios utilizando un lenguaje no técnico para facilitar que personas que no eran profesionales de la salud (ministros, policías, maestros, etc.) pudieran explicar a grupos de personas latinas los signos iniciales de la psicosis, y proporcionarle información relativa al acceso a la atención. Se publicaron anuncios en diarios y en paneles de autobuses, así como en internet y en la radio.
Los efectos de esta campaña de dos años se examinaron en 114 adultos latinos con un PEP no tratado de una unidad de salud mental pública de Los Ángeles. El número de llamadas a centros de tratamiento de la psicosis aumentó considerablemente en las semanas posteriores a la campaña, lo que sugiere que el mensaje emitido fue efectivo y bien recibido.
En general, no se observaron diferencias medias significativas entre la condición de campaña y la condición de control en tres medidas empleadas para valorar la DPNT: inicio de la primera búsqueda de servicios para la patología (DPNT1), primera prescripción de medicación antipsicótica (DPNT2) y toma de cualquier tratamiento durante al menos tres meses (DPNT3). No obstante, hubo diferencias significativas en la varianza de la DPNT1, pero no en DPNT2/DPNT3. Esto sugiere que la campaña de concienciación contribuyó a reducir la demora en la búsqueda de ayuda, pero no a reducir el tiempo hasta la primera medicación. Se ha planeado realizar otros estudios para consolidar la campaña.
Reducir la demora en la derivación del paciente reforzando la detección sistemática
En una revisión de 17 estudios de modelos de IT se observó que el tiempo transcurrido hasta la evaluación del paciente se podría reducir mediante evaluaciones telepsiquiátricas (reduciendo la demora en la evaluación en el entorno de los servicios de urgencias de hospitales rurales de 16,2 a 5,2 horas),2 herramientas de derivación online interactivas, bases de datos que relacionen a los médicos de una comunidad, programas de telemedicina y servicios de detección telefónica/por vídeo de urgencias de 24 horas.3 En el mismo estudio se observó que la demora en la derivación de cada centro podría reducirse con la designación de un único médico en el punto de ingreso y de un coordinador de la atención. Los protocolos basados en los servicios, los sistemas de derivación abiertos, el uso de franjas horarias específicas para evaluaciones urgentes y la mayor colaboración entre servicios (por ejemplo, líneas telefónicas directas entre médicos de atención primaria y un equipo de psiquiatras especializado4) contribuyeron a mejorar el acceso a los servicios más adecuados.
Cameron Carter, de la University of California, razonó que la identificación de casos de psicosis y su derivación a servicios de IT podrían mejorar con el desarrollo de un dispositivo electrónico portátil para la detección sistemática. El dispositivo, que está basado en la versión abreviada del Cuestionario prodrómico (PQ-B), se probó en 22 centros aleatorizados de tres estratos (servicios de salud mental comunitaria, escuelas y servicios de atención primaria). Todo el personal asistió a una sesión de formación de una hora sobre cómo identificar un PEP y la mitad del grupo recibió el dispositivo.
El uso del dispositivo probó ser factible en todos los escenarios comunitarios. De los 822 sujetos examinados con el dispositivo, un 43,2 % obtuvo puntuaciones superiores al punto de corte de PEP del PQ-B, y las puntuaciones estuvieron en umbral de psicosis en uno de cada siete pacientes. Se identificaron más del doble de sujetos con síntomas del espectro de la psicosis con el dispositivo electrónico que únicamente con educación.
Se identificaron más del doble de sujetos con síntomas del espectro de la psicosis con el dispositivo electrónico que solamente con educación
Reducir las demoras en la búsqueda de ayuda, la detección y la derivación mediante una mayor concienciación
El programa Tratamiento especializado en la psicosis inicial (STEP) ha reducido con éxito la DPNT en New Haven. Mindmap es una campaña de detección precoz, de cuatro años de duración, diseñada para mejorar la concienciación sobre la psicosis con el objetivo de reducir la DPNT acelerando la derivación de los pacientes al programa STEP.
La demora media entre la aparición de la psicosis y el inicio del tratamiento antipsicótico (DPNT1) en el programa STEP disminuyó considerablemente, de 153 días al inicio a 40 días 2,5 años después del lanzamiento de Mindmap
Mindmap está basado en el exitoso enfoque escandinavo TIPS y pretende reducir la demora que existe entre la identificación de la enfermedad y la búsqueda de ayuda (demanda), reduciendo al mismo tiempo la demora en la derivación y el tratamiento (provisión).5 Las estrategias utilizadas incluyen mejorar la concienciación sobre la psicosis de los pacientes y de sus amigos/compañeros y familia a través de los medios de comunicación tradicionales (anuncios en TV/radio, paneles en autobuses, etc.), las redes sociales (p. ej., sitios web, Facebook, Twitter, YouTube, etc.), la divulgación profesional (presentaciones y vídeos ofrecidos a entidades gubernamentales, proveedores de servicios de salud mental, hospitales de atención primaria, servicios sociales, policía, organizaciones benéficas públicas/religiosos, educadores y organizaciones de consumidores), y la selección rápida de las derivaciones.
El mayor uso de sitios web/redes sociales de Mindmap y las cifras de llamadas a centros de tratamiento demostraron que los mensajes emitidos fueron eficaces y que los usuarios estaban muy comprometidos. La demora media entre la aparición de la psicosis y el inicio del tratamiento antipsicótico (DPNT1) en el programa STEP disminuyó considerablemente, de 153 días al inicio a 40 días 2,5 años después del lanzamiento de Mindmap, en New Haven, CT, EE. UU., sin observarse ningún cambio significativo en el centro de control (Boston). Con el tiempo, las reducciones en la DPNT1 fueron mayores en los pacientes con mayor DPNT al inicio del estudio.
