Abordaje de la respuesta inadecuada: un enfoque racional | Progress In Mind

Abordaje de la respuesta inadecuada: un enfoque racional

Entrevista con Philip Gorwood, Profesor de Psiquiatría del Hospital de Sainte Anne y la Universidad de Paris Descartes, Francia

¿Qué opina de que en la práctica clínica un paciente con TDM de cada dos no responda al tratamiento antidepresivo?

Incluso entre los pacientes que refieren estar mucho mejor, vemos que el sueño y la concentración todavía no han mejorado, no se ha restaurado su alegría de vivir. Debemos escuchar, pero también preguntar por el sueño, el apetito y el sexo.

También tenemos que afrontar la frustración de saber que no resolvemos resolviendo totalmente los problemas de otro grupo de pacientes, probablemente la mayoría.  Y el vocabulario que usan los pacientes para explicar su sufrimiento hace referencia a la función: “No soy como antes; no me importan cosas que antes me importaban; no soy capaz de responder suficientemente bien para llevar el ritmo de la familia.” La explicación es que continúan estando deprimidos.

La respuesta inadecuada al tratamiento representa una carga importante para los pacientes, y también para la sociedad. Se ha prescrito y se ha tomado el tratamiento, pero este ha demostrado ser insuficiente. Así que tenemos que añadir algo.

 

¿En qué momento considera que la respuesta ha sido inadecuada?

Algunos dicen que dos semanas después de iniciar un nuevo tratamiento se puede tener una idea de lo que está ocurriendo, mientras que otros dicen dos meses. Hay tantas orientaciones sobre la cronología como maneras de tratar la depresión. Pero estamos avanzando hacia una evaluación más rápida. Lo crucial es no dejar la depresión sin tratar, o tratada de forma inadecuada, durante mucho tiempo.

Probablemente, el tiempo de espera apropiado para evaluar la respuesta es de 4-6 semanas, pero podemos hacernos una idea al cabo de dos semanas. Esto no significa necesariamente que el paciente deba acudir a una visita hospitalaria, sino que puede completar las escalas en casa, y podemos hacer  el seguimiento por vía telefónica. Una mejoría de un 20 % en dos semanas, incluso si el paciente no observa un gran beneficio, sugiere que puede haber respuesta a las cuatro semanas y remisión a los tres meses. Le digo al paciente que las buenas noticias son favorecen el cumplimiento.

Por otro lado, la ausencia de una mejoría del 20 % a las dos semanas no significa que no habrá respuesta más adelante, pero la ausencia total de mejoría significa que la probabilidad de respuesta es muy pequeña.

Esto lo podemos comentar con el paciente, aunque sin ser muy pesimistas: “Busquemos otro tratamiento y esperemos que funcione mejor.” También es útil centrarse en los síntomas que más afectan al paciente y dedicar nuestra energía a mejorarlos. Para ello es necesario establecer los objetivos conjuntamente, no solamente por cortesía, sino porque tiene un impacto sobre la eficacia.

 

Toma de decisiones compartida

Ofrecer opciones de tratamiento al paciente también marca una diferencia. Si más adelante presenta efectos adversos, no será “porque usted me dijo que tomara este medicamento, doctor”. Decidir conjuntamente significa compartir la responsabilidad, lo cual puede mejorar la aceptación de los efectos secundarios.

Un tema importante es cómo podemos ayudar mejor a los pacientes cuya respuesta se estanca alrededor del 20 %. Lo primero que debemos hacer es evaluar el impacto que tiene. Es posible que el paciente pierda la esperanza. También hay frustración, que el médico puede compartir, aunque es improbable que la exprese. Además, la familia esperaba una mejoría que no se ha dado, y se siente frustrada.

El paciente que presenta cierto grado de respuesta, pero no suficiente, ha dedicado tiempo y esfuerzos a mejorar, y ha tolerado los efectos secundarios. Si decidimos suspender el medicamento, le estamos diciendo que todo esto ha sido en vano. Por lo tanto, no queremos volver a empezar, sino construir a partir de lo que ya hemos logrado. Así pues, mantendremos el tratamiento existente y añadiremos algo nuevo, y explicaremos al paciente que lo hacemos con la esperanza de potenciar la respuesta y el objetivo de restaurar la vida normal.

En nuestro servicio contamos con buenos recursos para la terapia cognitivo-conductual y la conciencia plena (mindfulness). Los pacientes están dispuestos a someterse a estas intervenciones que son beneficiosas, pero requieren un grado de esfuerzo y energía que es posible que el paciente no tenga. En cuanto al tratamiento farmacológico adicional, tenemos la ketamina, pero presenta problemas de seguridad, y el litio, cuya eficacia está bien demostrada. Pero el litio es muy difícil de manejar en la práctica diaria, por lo que con frecuencia empleamos antipsicóticos, que duplican la probabilidad de remisión.

Esta clase farmacológica comprende medicamentos  que son muy diferentes. Una orientación es adaptar la elección a los síntomas persistentes del paciente. Otra, es relacionar el perfil de tolerabilidad del medicamento con las predisposiciones que el paciente pueda tener, por ejemplo, al síndrome metabólico. Y en los pacientes deprimidos es conveniente evaluar o sistemáticamente la ansiedad, y evitar los fármacos inductores de acatisia en los pacientes con un nivel elevado de ansiedad.

 

El pasado es una guía para el futuro

El mejor factor de predicción de una respuesta inadecuada son los antecedentes personales del paciente: cuantos más episodios y de mayor duración, más difícil será. No es lo mismo un mes que nueve, se trata de una carga de por vida. Otro factor es la ansiedad, que forma parte de la depresión, reduce la probabilidad de éxito del tratamiento y precisa ser evaluada. El retraso en el inicio del tratamiento también es importante: una vez estamos seguro del diagnóstico, la actitud de “esperar y ver” tiene un impacto muy negativo sobre la evolución.  

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